一、急性尿潴留
(一)概述
尿潴留指膀胱内充满尿液而不能排出。尿潴留是一种临床症状，可由某些疾病、外伤、手术或麻醉等因素引起。急性尿潴留是指患者突然发生的短时间内膀胱充盈，膀胱迅速膨胀而成为无张力性膀胱，下腹胀满并膨隆，尿液急迫而不能自行排出。急性尿潴留是临床工作中经常遇到的问题，情况紧急，且原因很多，必须正确诊断和及时处理。
(ニ)病因
引起急性尿留的病因很多，有时是多种原因引起。通常将引起急性尿留的病因分为机械性梗阻和动力性梗阻两大类。
1.机械性梗阻膀胱颈、尿道或邻近器官的各种梗阻病变都可能引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。分析此类病因时可以从以下两方面考虑。
(1)膀胱或尿道外的梗阻:包括前列腺增生、急性前列腺炎、前列腺囊肿、前列腺肿瘤、骨盆骨折压迫尿道、盆腔内的巨大肿瘤或脓肿、妊娠子宫后倾嵌顿于骨盆等。
(2)膀胱颈或尿道的梗阻:尿道结石、尿道异物、后尿道瓣膜病、膀胱颈挛缩，先天性、炎症性或损伤性尿道狭窄，膀胱或尿道原发性肿瘤或因被宫颈癌、女阴癌浸润时也可能引起尿潴留。
2.动力性梗阻膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，由膀胱逼尿肌或尿道括约肌功能障碍引起。
(1)手术后尿潴留:盆底组织经广泛分离的宫颈癌根治术或会阴部手术等。
(2)产后尿潴留:多见于第二产程延长的产妇，系因胎先露对膀胱颈长时的压迫，引起组织水肿和神经功能障碍所致。
(3)药物作用:抗胆碱药过量(如溴丙胺太林等)、脊髓麻醉(腰麻)等。
(4)神经系统疾病:中枢神经或周固神经的损伤、炎症、肿瘤等及昏迷患者等。
(5)精神因素:如症、对疼痛敏感、有旁人在场或不习惯卧床排尿等。
(三)临床表现
体检在下腹部或盆部可扪及肿块，前列腺增生患者尿留表现为进行性排尿困难，症状逐渐加重，出现尿频、尿急和夜尿増多，排尿不尽，最终出现尿潴留。由于患者排尿困难、膀胱内有残余尿存留，故膀胱区有胀满感，当残余尿较多，内压力较高时，可因咳嗽、弯腰等使腹内压增高，出现压力性尿失禁。尿道狭容主要表现也为排尿困难。尿道结石患者表现为排尿时剧痛、血尿、尿闭等，球部尿道以下的结石体检可以触及。尿道狭窄或前列腺增生常合并膀胱结石，加重尿痛，并可出现排尿中断现象。前列腺增生中叶突入膀胱腔，有时可出现急性血尿。
(四)诊断要点和鉴别诊断诊
诊断尿潴留时，应尽量确定原发病变，明确诱因。
1.仔细询问病史，了解有无原发病史及外伤史，有无应用某些特殊药物等，女性患者应注意妊娠与分娩史。
2.急性尿留时，下腹部胀痛、尿意紧迫，但排不出尿液，患者采用各种体位企图排出尿液，但均无法排出，故患者辗转呻吟，时起时卧，异常痛苦。
3.下腹部耻骨上区隆起，可扣及胀满的膀胱，即叩诊呈浊音，压之有胀痛感。若膀胱偏移可能伴有膀胱憩室。检查有无尿道外口狭窄、包茎及皮疹，尿道有无狭窄、结石、异物和肿瘤。
4.辅助检查尿留应进行以下辅助检查。
(1)直肠指诊，以了解前列腺、直肠及盆腔的情况，同时应检查肛门括约肌及会阴部感觉。
(2)疑有神经性尿潴留者，应进行神经系统检查。
(3)肾功能检査，测量尿素氮、肌阡、血电解质，并进行尿常规、尿培养及药敏试验。必要时可进一步做腹部X线平片、B超、尿道及膀胱造影。
5.根据病因进行鉴别诊断。
(五)治疗
急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿，根据不同原因采取不同处理措施。
1.病因明确并有条件及时解除梗阻者，应立即解除病因，恢复排尿。例如包皮口或尿道口狭窄，可局部切开恢复排尿;又如尿道结石，可立即手术取出结石。有一些药物或低血钾引起的尿潴留，可在停药或补钾后恢复正常排尿。
2.腰麻和肛管直肠术后的尿潴留，应尽量采用针灸治疗。常选用的穴位有中极、曲骨、阴陵泉、三阴交等。亦可用穴位注射新斯的明0.25mg。
3.脊髓损伤引起的急性尿潴留，应争取膀胱尚未十分胀满时掌压排尿，即以手掌置膀胱上方持续向下、向后压迫，但用力不宜过猛，以免造成膀胱破裂。掌压可使膀胱里尿液被动排出，这样可以避免导尿或留置导尿管引起感染。
4.如果一时无法了解病因，或已明确病因而医疗条件又不能处理时，应按以下原则处理。
(1)施行导尿:导尿是解除急性尿潴留最直接、最常用的办法，泌尿外科医师在夜间急诊或急会诊中常会遇到。任何情况下，膀胱高度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。同时，导尿亦可作为诊断措施，对不能插入导尿管者，可考虑施行耻骨上膀胱穿刺或耻骨上膀胱造口术。一般先用硅胶气囊导尿管留置导尿，导尿时一定要将尿管和尿道外口充分润滑，尽可能用合适的尿管，必要时可用质地较硬的吸痰管和胃管，如果导尿一时不能成功，可用带导丝的尿管或金属探子轻柔试插导尿。应用探子不宜选择过细的，从大到小选择，以能插入膀胱为宜，禁止强行导尿。导尿时，放尿液应缓缓进行，并分次排出，以免引起血管破裂，大量出血。
(2)膀胱穿刺术:导尿失败，可暂时行耻骨联合上膀胱穿刺，应用细针引流，缓解症状。
(3)穿刺造口术:确定膀胱充盈时，在耻骨联合上1-2横指处施行穿刺。最关键的问题还是部位的确定。穿刺时进针一定要垂直。这主要是由于多数患者是因前列腺增生、导尿失败而进行的一项治疗。若部位偏低，则穿刺时有可能损伤前列腺而致出血。膀胱穿刺后应防止穿刻处及壁出血。穿刻造口后插入气囊导尿管，注水后，向腹壁适度力量牵拉;另由腹壁处导尿管纱布打结后，并向腹壁方向推压固定导尿管，膀胱穿刺处以气囊压迫止血，壁穿刺处以布压迫止血，从而起到止血作用。术后24h去除纱布，防止出现腹壁穿剌缘缺血坏死。
二、肾积水
(一)概述
肾积水是尿液自肾脏排出受阻，造成尿流淤滞、肾盂内压增高和肾盂肾盏扩张，最终导致肾实质萎缩和肾功能损害。
(二)流行病学
原发性肾积水儿童多见，男性多于女性，多为单侧发生，少数继发于下尿路梗阻性病变者为双侧发生。
(三)病因
肾积水分为原发性和继发性两类:
1.原发性肾积水又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水。最主要的病因是肾盂输尿管连接部的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，不能有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。其他机械性梗阻原因有:①异位血管，如肾下极迷走血管压迫;②纤维条索;③输尿管肾盂高位开口;④连接部狭窄或瓣膜;⑤节段性无动力性功能失调;⑥膜性粘连。
2.继发性肾积水见于:①上尿路梗阻性病变，如肿瘤、息肉、结石、结核、炎症、损伤、畸形、憩室、肾下垂、巨输尿管、水肿、痉挛、血块、乳糜块等:②上尿路外的压迫，如腹部和腹膜后肿块、特发性腹膜后纤维化、妊娠和月经期充血的卵巢静脉压迫;③下尿路梗阻性病变，如前列腺增生和肿縮、膀胱颈挛缩、膀胱内结石和肿瘤、输尿管口囊肿、膀胱的神经损害、尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道外的压迫、膀胱输尿管反流等。
(四)病理生理
本病主要病理改变是:①肾球囊内压增高，肾小球滤过率降低；②肾小管内尿流量减少，尿浓缩及分泌功能障碍；肾小管内压增高，致使肾小管扩张，压迫小管上皮细胞及周围血管，导致肾小管萎缩;③肾内小动脉受压，肾血流量减少，造成缺血性肾实质菱缩;④前列腺素与血栓素的分泌改变，影响肾血流量和肾小球滤过率;⑤由于梗阻使血管紧张素的分泌增加:⑥输尿管梗阻若出现氮质血症和钠留时，来自心房的心钠素增加;⑦单侧输尿管梗阻后，肾小球、肾皮质、肾髓质均有明显的巨噬细胞和抑制T淋巴细胞浸润。
增高的肾内压力受到肾盂静脉、肾盂-淋巴、肾盂-肾小管、肾盂-间质等尿液回流途径的暂时缓冲，但由此而引起的肾间质、肾小静脉内尿液成分的沉积更加促进了肾实质萎缩和肾功能损害。若并发肾内感染，则更加速肾脏功能的丧失。①双侧输尿管完全梗阻时，积水性肾萎缩的发展呈进行性，直至肾实质全部萎缩，肾功能完全丧失;②单侧或双侧输尿管部分性梗阻，积水性肾萎缩是非进行性的，不会出现完全性肾萎缩，其积水性肾萎缩的发展仅限于输尿管部分梗阻后的前几周，为破坏期。由于肾脏内血流动力学的改变和肾盂逆流及肾盏、肾盂、输尿管壁张力下降，而进入稳定期，部分患者其病变不再继续加重。如于破坏期解除梗阻，可防止肾萎缩进一步发展。稳定期解除梗阻，并不能使肾萎缩恢复;不解除梗阻也不会使之加重;③单侧肾积水的健侧肾出现代偿性增生，其程度与患者年龄及患肾萎缩程度有关。年龄越小和患肾萎缩程度越重，健肾代偿性增生越明显。
梗阻解除后，由于血中尿素水平仍高，加之肾小管功能障碍，对钠、水重吸收能力降低，故出现多尿现象。另外，积水肾脏功能的恢复，有赖于某些代谢负荷的刺激，如果对侧肾功能亦有损害，则解除梗阻侧的肾功能恢复将较为迅速和满意。
(五)临床表现
1.腰痛可有持续性钝痛或坠胀不适。
2.腰腹部肿块起初始于肋缘下，逐渐向侧腹部及腰部延伸，大者可越过中线，为表面光滑的囊性肿块，边缘规则，有波动感，压痛不明显。
3.血尿一般为镜下血尿，并发感染、结石或外伤后血尿加重。
4.消化道症状可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，大量饮水后上述症状加重。
5.高血压在重度肾积水患者中约1/3出现高血压，呈轻度或中度升高，可能由于扩张的肾盂、肾盏压迫小叶间动脉引起肾实质缺血所致。
6.少尿与多尿交替出现见于一部分原发性肾积水的患者。可于一次大量排尿后肿块骤然缩小，疼痛减轻，尿量减少时则肿块迅速增大，疼痛加重。
7.发热当继发感染时体温升高。
8.自发性肾破裂在无创伤情况下，因继发感染致肾盂破溃，造成肾周围血肿及尿外渗。表现突发性腰腹疼痛，有广泛性明显压痛伴肌肉紧张。
9.若双侧肾脏、孤立肾或仅一侧有功能的肾脏罹患，同时伴肾功能严重受损害的忠者，则出现少尿或无尿。
(六)检查
1.肾孟压力测定(又称Whitaker试验)对判定上尿路梗阻有重要价值。其方法是B型超声引导下，肾盂穿刺，经导管以每分钟14ml的速度灌注肾盂，液体为生理盐水和造影剂的混合液。在灌注10-20分钟后，测定肾盂压力。正常肾盂压力为12-15cmH2O(1.18-1.47kPa)。如果肾盂压力超过此值，说明存在梗阻。
2.X线检查
(1)尿路平片:肾脏轮廓增大。并发结石时可见钙化影像。
(2)静脉尿路造影:一般剂量时，可因梗阻严重而显影不佳。采用大剂量静脉滴注造影剂尿路造影并延迟拍片时间，可延迟到24-36小时。可见肾盂肾盏扩张、膨大。
(3)逆行尿路造影:静脉尿路造影失败，可做此检查，但有引起感染的可能。一般有条件可安排在手术前一天进行。对原发性肾积水患者，经膀胱镜输尿管置管于梗阻处，快速推注造影剂，此法可清楚显示肾孟输尿管连接部病变:①肾盂高位出口:肾孟出口拍高、扭曲;②瓣膜:两侧壁各有一充盈缺损并高位嵌入管腔;③连接部有细长狭窄段膜;④异位血管或纤维索:为一横贯性充盈缺损或呈一扭结状狭窄。
(4)肾穿刺造影:适用于静脉尿路造影时，肾显影不满意，逆行肾盂造影失败的患者本项检查应和肾盂穿刺测压结合使用，以减少患者痛苦和操作感染。可显示肾盂呈椭圆形扩张，边缘光滑，轻度肾积水者小盏杯口饱满呈柞状，重者呈圆形膨大，犹如绽开的棉桃，影像重叠，肾实质变薄，可保留肾穿刺管数口，记录患肾尿量，监测尿比重等，为手术治疗做准备。
3.放射性核素检查
(1)ECT肾图:呈梗阻型肾图曲线。若采用利尿性肾图检查，对确定肾盂扩张的性质有一定价值。如利尿后梗阻无改善，则系真性梗阻;如利尿后肾图曲线转为正常，说明下尿路梗阻后仍能代偿性排空，或提示上尿路扩张可能是由于肾盂、输尿管平滑肌张力过低所致。
(2)肾扫描及闪烁摄相肾集合系统:放射性核素缺损区，其周边部为变薄的肾实质带。
4.B超检查轻度肾积水显示肾盂、肾盏光点分离，中间出现透声暗区;肾积水明显时则见肾轮廓增大，肾中心部出现透声暗区，还可提示积水肾剩余组织的形态和厚度。
5.CT、MRI检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水的程度、肾脏剩余皮质厚度，还有助于诊断引起肾积水的原因。
(七)诊断
肾盂内压测量经皮肾穿刺插管(＞18F)同时自尿道内插一12-14F导尿管留置于
，保持开放以引流膀胱内液体，用生理盐水或造影剂以10ml/min的流速注入肾盂，直到液体充满上尿路和注入肾蓝及膀比流出的速度(均为10ml/min)相等时，经肾孟的“Y型接管连接测压管记录肾孟内压(肾孟绝对压力)。同时由导尿管测出膀胱压力，将肾盂绝对压力扣除腹腔压力(膀压力)即为相对压力，正常为1.18-1.47kPa(12-15cmH2O);＞1.47kPa(15cmH2O)提示有轻度;＞2.16Pa(22cmH2O)提示有中度梗阻;＞3.92kPa(40cmH20)为严重梗阻。
(八)诊断标准
1.早期或发展缓慢者可无症状。积水较重者，上腹部可出现包块及腰部胀痛，合并感染者体温增高，腰痛加重，可有膀胱刺激症状。
2.有引起梗阻的原发病症状如肾绞痛、血尿等。
3.双倒严重肾积水可出现尿毒症症状
4.查体可扪及胀大的积水肾脏。
5.X线检查腹部平片见患侧肾影增大，由结石引起梗阻者，可见结石影。静脉尿路造影见肾盏扩大，肾盏失去杯状而呈圆钝形状，重者扩张呈圆球状，有时可显示梗阻部位和病因。严重者患肾不显影。逆行插管造影可显示梗阻部位和病因。必要时可行肾穿刺造影及大剂量法静脉尿路造影(IVU)以明确诊断。
6.B超检查可见积水肾液平段，了解肾皮质厚度及梗阻部位等。
7.CT、放射性核素肾图检查均有助于诊断。
(九)鉴别诊断
1.单纯性肾囊肿囊肿体积增大时常可触及囊性种块。但在有关检查中，尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形或移位;超声检查发现在肾区有边缘光滑的圆形透声暗区，囊壁菲薄。
2.肾周围囊肿腰部可出现边界不清的囊性肿块。往往有外伤史;脚块活动度差，波动感不明显:尿路造影示肾脏缩小、移位，肾盂肾无扩张:超声检查显示肾周围出现边缘整齐的透声暗区。
3.肾上腺囊肿腰部可发现巨大囊性肿块。X线平片可见环状钙化;尿路造影示肾脏下移及旋转不良，肾盂肾盏无扩张;超声检查、放射性核素肾上腺扫描及CT检查均显示肾上腺区肿块影像。
4.肝囊肿右上腹部或剑突下可触及囊性肿块，但囊肿位置表浅，易于触及，压痛较明显;不伴有泌尿系统症状;超声，CT检查及放射性核素肝扫描显示囊肿征象。
5.胰腺囊肿左上腹可触及边缘不清的囊性肿块，但常伴有腹部外伤或急性胰腺炎病史;多见于成人，无泌尿系统表现;尿糖试验阳性;胃肠道钡管X线检查有受压征象;B型超声、CT检查均可显示囊肿的大小、位置。
6.肠系膜囊肿腹部可触及边缘清楚的囊性肿块，但肿块较表浅并向左右移动;有肠梗阻症状;胃肠道钡餐X线检查有受压征象。
7.多囊肾一侧或两侧上腹部可触及囊性肿块。但肿块表面呈多发囊性结节状，无波动感;尿路造影示肾盂肾盏受压伸长或变形而无扩张;超声检查及放射性核素扫描示两侧肾脏增大，肾区有多发圆形囊肿影像。CT检査显示肾脏呈囊性改变，为多发性、大小不一的蜂窝状低密度囊肿。
8.蹄铁形肾伴发积水时可触及不规则的囊性肿块。但尿路造影示肾轴呈“八”字形两侧肾盂位置较低并向中线靠近，肾盏向内侧伸出。CT扫描可发现于中线融合的蹄铁形肾畸形影像。
(十)治疗
1.治疗目标在针对病因的消除基础上解除梗阻、改善肾功能、缓解症状、消灭感染尽可能修复其正常的解剖结构。
2.治疗的估计
(1)年龄:婴幼儿应尽早处理，青壮年可适当观察，如有进展应及时手术，50-60岁以上宜早期考虑手术治疗以保留健全的肾功能。
(2)对肾功能与梗阻的估计:①至少保留1/5的正常肾组织才能维持生命的最低限度功能，如非必要，尽量不作肾脏引流，以防感染的产生;2对于无症状无感染的肾积水患者，可每6-12个月用B超、CT及静脉肾盂造影复查观察，如无进展可暂不手术;③肾盂输尿管交界处梗阻可能造成结石，因此在取除结石的同时，必须探查是否存在形成结石的病因。如有狭窄，应同时纠正。
(3)对肾内与肾外肾盂手术的估计:肾内型肾盂处理校困难。
(4)双侧积水的手术时机:在双侧肾盂积水无感染时，可先处理功能差的一侧，使对侧持续处于功能负荷的代偿肥大下。对整形手术一侧肾脏在一定的刺激下恢复较好。对于伴有感染者，则宜选择严重一侧先行手术，并应尽快作对侧。如果仅为功能较好的一侧感染，则应优先考虑手术，以最大限度保留肾功能，控制感染，另一侧在稳定病情后再考虑手术。
在一侧功能较好的肾脏有肾盂积水，但尚可以整形手术力争挽回肾功能，应首先考虑手术。若对侧肾已毁损而无功能，则必需待手术侧的肾脏功能恢复，病情稳定后方可决定是否即行截除。
3.治疗的方式
(1)局部处理:对于梗阻部位的病变可用局部处理解决者，如粘连分离、纤维索带切断、血管移位再吻合、结石摘除等。对于局部压追过长已造成输尿管局部发育严重受损时，应将此段输尿管切除再吻合。
(2)对于梗阻已造成肾脏严重积水时，需先作造引流。
(3)整形手术:必须掌握整形手术的要点:①使肾盂输尿管吻合处在肾孟的最低点;②肾盂输尿管吻合口应构成漏斗状;③修复时应切除周围纤维、粘连、瘢痕组织，但勿损伤血供;④切除多余的肾盂壁，保持一定的肾盂张力。如肾积水过大，则可将较薄的肾皮质处内翻摺叠后固定，以缩小肾内容积;⑤为减少吻合口漏尿，可置双“J”导管。为避免由于漏尿及溶血郁结而形成吻合口周围瘢痕纤维化，可在吻合口外放置负压吸引管充分引流;⑥整形手术方式很多，但目前从病因病理学角度出发认为以将病段切除再吻合为佳。
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