陈德芳，医院男科主任
治疗前列腺炎，规范最重要！
前列腺炎是成年男性的常见疾病，占泌尿外科门诊患者的8%~25%。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。前列腺炎严重地影响患者的生活质量。
前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路症状、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。
前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体。新的分类方法把它分为四个类型：
I型：起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。
Ⅱ型：约占慢性前列腺炎的5%-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。
Ⅲ型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。
Ⅳ型：无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。
I型
一、病因和发病指南
病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，绝大多数为单一病原菌感染，先前有下尿路操作史前列腺炎的细菌毒力及耐药性与自发感染者不同。
二、诊断
a.诊断原则
诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。常规对患者进行直肠指检，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。
b.诊断方法
1．临床症状：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。
2．体格检查：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。
3．实验室检查
（1）EPS常规检查：EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。
（2）尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。
（3）细菌学检查：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验。
（4）其他病原体检查：沙眼衣原体、支原体。
（5）其他实验室检查：前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改变。有生育要求的前列腺炎患者可进行精液检查。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。建议年龄50岁的患者常规进行血清PSA检测。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。
4.器械检查
（1）尿流率：可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。
（2）尿动力学检查：研究表明，前列腺炎患者尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择尿动力学检查以明确诊断。
（3）膀胱尿道镜：为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。
5．影像学检查
B超：前列腺炎患者的前列腺超声表现易出现前列腺结石或钙化，且其大小与症状成正相关。且B超检查还可以发现前列腺回声不均、前列腺周围静脉丛扩张等表现，但各型之间无特异性表现，仍无法利用B超对前列腺炎进行分型。此外，B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值。
c.鉴别诊断
需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、原位癌等膀胱肿瘤、前列腺癌、泌尿男生殖系结核、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。主要依靠详细病史、体格检查及选择相应辅助检查明确鉴别诊断。
小结:
I型前列腺炎的诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果
三、治疗
（一）治疗原则
前列腺炎应采取综合及个体化治疗。
主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
（二）治疗方法
I型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断立即使用抗生素治疗，治疗前留取血尿标本进行菌培养，待培养结果后，再选用敏感抗生素治疗。推荐开始时经静脉应用抗生素。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2-4周。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。
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