相比于传统开放手术，腹腔镜/机器人辅助腹腔镜手术做到了微入路、小创伤，尤其是对于盆腔肿瘤（膀胱癌、宫颈癌等），具有非常大的优势。从围手术期数据来看，腹腔镜/机器人辅助腹腔镜手术的出血量、引流量、术后住院天数等较开放手术具有明显的优势。能不能由此引申为前者具有更好的肿瘤控制效果呢？以往的回顾性研究结果有二者肿瘤控制效果相似的报道，但一直缺乏更高等级证据的随机、对照研究结果。直到年底，《欧洲泌尿外科学杂志》和《新英格兰医学杂志》同时期发表两篇关于膀胱癌、宫颈癌的文章，从新的证据角度对此问题做出了解答。
开放根治性膀胱切除术与机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术的随机对照研究：肿瘤控制效果的比较
《欧洲泌尿外科学杂志》年10月发表
病例入组由美国纪念斯隆凯特琳癌症中心MemorialSloanKetteringCancerCenter(MSKCC)完成，入组时间：年3月-年3月。
入组标准：临床分期Ta-T3/N0-3/M0的膀胱癌患者。
例患者随机分成开放手术组、机器人辅助腹腔镜手术组。盆腔淋巴结清扫范围在随机前由术者根据患者情况决定，髂内、髂外、闭孔淋巴结是基本清扫范围。
患者术前的基线一致：
结果：中位随访4.9年(IQR:3.9–5.9)。
两组无复发生存率和肿瘤特异生存率相同（(p=0.4andp=0.4,respectively）。
但是，在肿瘤复发模式上，两组显示出不同结果。
肿瘤复发部位包括以下三种：
（1）盆腔局部复发：手术野，盆腔，直肠，盆腔淋巴结区域；
（2）腹部复发：腹壁，腹膜，腹腔内的种植；
（3）远处复发：肺，肝，骨，盆腔外淋巴结。
局部复发：机器人组10例，开放组4例，无统计学差异。
腹部复发：机器人组5例，开放组2例，无统计学差异。
远处复发：机器人组1例，开放组9例，无统计学差异。
如果将局部复发与腹部复发合并，则机器人组高于开放组(sHR:0.34;95%CI:0.12–0.93;p=0.)。
机器人组3例局部复发患者，软组织病灶直接侵犯结直肠，开放组未见此种复发类型。
机器人组所有5例腹部复发患者均同时存在小肠种植（1例pT2N0，1例pTaN0），开放组未见此种复发类型。
两组无复发生存率和肿瘤特异生存率相同，但复发类型存在一定差异。作者没有讨论为何复发类型存在差异。
无独有偶，年底《新英格兰医学杂志》在线发表了一篇有关宫颈癌的随机对照研究。
宫颈癌微入路手术与开放根治性子宫切除术的比较
《新英格兰医学杂志》年10月31日在线发表
这是一项3期、多中心（全球33个中心）的随机对照研究。
入组时间：年6月-年6月
入选标准：IA1、IA2、IB1的宫颈癌（鳞癌，腺癌，腺鳞癌）。
例入组微创组（84.4%腹腔镜，15.6%机器人手术），例入组开放组。
两组患者基线一致：大多数为IB1肿瘤，肿瘤类型、肿瘤大小、肿瘤分级、淋巴血管浸润程度、辅助治疗比例等一致。
主要终点：4.5年无病生存率(DFS)微创组非劣于开放组
基于意向治疗分析：微创组的4.5年DFS为86.0%，开放组为96.5%(组间差异：?10.6%95%CI,?16.4%~?4.7%;非劣效性P=0.87)，未达到非劣效性。
遵循研究方案分析：微创组87.1%，开放组97.6%（组间差异?10.5%;95%CI,?16.0%~?5.0%;非劣效性P=0.88），未达到非劣效性。
3年无病生存率
微创组91.2%，开放组97.1%（hazardratiofordiseaserecurrenceordeathfromcervicalcancer,3.74;95%CI,1.63to8.58），前者低于后者。
微创组的3年总生存率、3年肿瘤特异死亡率、3年局部区域复发率均差于开放组。
作者分析了上述结果的可能原因：
（1）本研究的开放组和微创组是同一时期的手术，以往研究中两组手术的手术时期存在先后关系：即开放组的手术时期更早，彼时宫颈癌根治术的指征更宽（IB2的患者也可能入选)。
（2）微创组术中举宫器的使用可能促进肿瘤播散。
（3）CO2气腹可能促进肿瘤播散。
对比以上两项高等级的随机对照研究，虽然分属不同学科领域，但所得结论却有惊人相似，即膀胱癌、宫颈癌的微创手术并没有想象中更好的瘤控效果，在肿瘤的局部复发方面反而表现不佳。对于膀胱癌，无论微创形式还是开放形式的根治性膀胱切除术，切除范围和手术流程并没有太大差异，微创手术离断尿道时同样需要先结扎、再离断，防止膀胱肿瘤外溢播散。过程精细的微创手术在瘤控方面与开放手术持平。对于宫颈癌，确实只在微创手术过程中而不在开放手术中应用举宫器，是否影响结果作者也只是推测，并没有确切证据。
因此，我们在临床决策时，一方面不应忽视以上随机对照研究提供的I级证据；另一方面，其结论尚不足以外推到真实世界的诊疗过程。如何选择合适的病例进行合适的手术治疗，从而取得更佳的治疗效果，应该是外科医师需要深入思考的问题。
（备注：以上分析来源于国外文献，国内医师应该按照国内诊疗指南进行诊疗）
致谢：医院妇产科杨慧霞主任提供的大力支持！
作者介绍：
宋刚，男，医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士生导师。中国老年医学学会肿瘤分会全国委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会全国委员，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员会委员。临床专业特长为泌尿外科疾病的腹腔镜微创治疗、磁共振-超声融合前列腺靶向精准穿刺。研究方向为泌尿男生殖系统肿瘤。
张岩，女，医院妇产科副主任医师，副教授，硕士生导师。
从事妇科肿瘤临床和科研工作，擅长妇科微创手术，完成大量疑难妇科肿瘤、普通妇科腹腔镜手术及宫腔镜手术，诊治大量妇科良恶性疾病患者（子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、宫颈癌、内膜癌、卵巢癌等）。年于美国CLEVELANDCLINIC医学中心访问学习。现担任中华医学会妇科肿瘤分会青年委员、北京医学会妇科肿瘤分会青年委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员，中国医药教育协会妇科专委会委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员，中华医学会妇科肿瘤学会青年医师学术沙龙会员，《中国妇幼卫生杂志》编委，参加IJGC审稿和《中华临床医师杂志》审稿专家，于SCI及核心期刊共发表论著五十余篇，为《约翰.霍普金斯妇产科手册》主译，《肿瘤生育学临床实践——临床问题和解决方案》副主译，并参译《高危妊娠》、《产后出血》、《牛津临床妇产科手册》。负责国家自然科学基金课题2项（，），并参与了多项教育部重大课题、国家自然科学基金项目研究。年“性激素及其受体在妇科恶性肿瘤中的表达及功能的研究”获北京市科学技术奖三等奖(第三完成人)。
本文来源：《泌尿肿瘤医师》
