第一节 概述
上尿路结石（肾和输尿管）
下尿路结石（膀胱和尿道）
上多于下
一、形成结石的因素
1.流行病学因素
（1）性别和年龄：好发于25～40岁，男：女为3:1。儿童：2～6岁。
女性——两个高峰，25～40岁和50～65岁。
老年男性：与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发膀胱结石。
（2）水分摄入：
大量饮水——减少尿中晶体形成；
出汗过多——有利于尿结石形成。
（3）饮食和营养：
营养状况好——易形成肾结石——草酸钙、磷酸钙；
营养状况差——易形成膀胱结石——尿酸。
（4）疾病：
遗传性疾病：胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿。
甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症以及尿路梗阻和感染。
（5）职业：高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。
（6）种族：美国白人比有色人种多。
（7）地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。
2.尿液改变
（1）形成尿结石的物质排出增加：
长期卧床、甲状旁腺功能亢进——尿钙增加；
痛风——尿酸排出增多；
高草酸尿症。
（2）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：
枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。
（3）尿pH值改变：
碱性尿——易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；酸性尿——易形成尿酸或胱氨酸结晶。
（4）尿量减少：尿液中盐类和有机物质浓度增高。
（5）尿路感染：尿基质增加，使晶体黏附。
3.泌尿系解剖结构的异常
尿路狭窄、梗阻、憩室——尿液滞留及感染，尿液中晶体或基质在该部位形成沉淀——有利于结石形成。
二、尿路结石成分及性质
草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。
结石
富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影（注意！草酸盐——弱酸性或中性）
贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影
三、病理生理
A.较长时间急性完全性梗阻——肾功能完全丧失，而肾积水不明显。
B.慢性不完全性梗阻——肾积水、肾皮质变薄，肾功能逐渐受损甚至丧失。
C.长期尿路梗阻感染——可引起癌变。
D.其它——局部损伤、出血、感染及炎性或瘢痕狭窄。
第二节 上尿路结石
一、临床表现——主要症状：疼痛和血尿
1.疼痛
（1）肾结石——可引起肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。
（2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。
（3）输尿管结石——可引起肾绞痛。
典型的表现：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。
结石在中段输尿管——放射至中下腹部。
结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。
结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。
2.血尿——肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见。
有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
注意：不是所有的结石患者都有血尿（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，如：肾盏小结石，则可能没有血尿）。
3.恶心、呕吐
——
输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
4.膀胱刺激征
结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有尿频、尿急、尿痛。
5.并发症
（1）急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状：畏寒、发热、寒战。
（2）肾积水。
（3）尿毒症——尿路完全性梗阻导致。
（4）尿路感染——小儿上尿路结石。
二、诊断和鉴别诊断
1.病史和体检：
与活动有关的肉眼血尿+疼痛+肾区叩击痛，典型肾绞痛时可能性更大。
2.实验室检查
尿常规：镜下血尿。合并感染时可有脓尿。
尿pH值：
A.尿酸、胱氨酸结石——酸性；
B.磷酸盐结石——碱性；
C.草酸钙结石——中性或弱酸性。
3.影像学检查
（1）X线检查——泌尿系平片
90%以上能显影；结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。
（2）B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石。
（3）排泄性尿路造影（IVP）：透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。
（4）膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时应用。
（5）放射性核素肾显像：用于评价肾功能。
4.内镜检查
包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。
适用于：平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时。
三、治疗
1.非手术治疗
结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石，应试行药物排石及溶石治疗。
（1）饮水治疗：
增加饮水量，保持尿液量在～ml／d，有利于结石排出。
（2）饮食调节：
草酸钙结石——限制高钙和高草酸饮食，少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。
尿酸结石——避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。
（3）调节尿液pH值：
口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液——有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。
口服氯化铵——酸化尿液——有利于防止感染性结石的生长。
（4）控制感染。
（5）肾绞痛治疗：解痉止痛为主，如阿托品。
纯尿酸结石的治疗：调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。
2.体外冲击波治疗（ESWL）
适用于：肾、输尿管上段≤2cm的结石。
结石过大——分次碎石，间隔时间不少于10～14天。
若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”——疼痛或不适，有时还可合并感染和肾功能受损。
ESWL禁忌证——
结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、急性尿路感染。
因过度肥胖不能聚焦、肾位置过高、严重骨关节畸形致结石难以定位。
3.内镜治疗
（1）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）
适用于≥2cm的肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。
（2）腹腔镜输尿管取石术
适用于：输尿管结石＞2cm；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
（3）输尿管镜取石或碎石术（URL）
适用于：中、下段输尿管结石、平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长和经ESWL治疗后并发石街者。
禁忌——下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲。
4.开放手术
输尿管切开取石术
肾盂或肾窦切开取石术
肾实质切开取石术
肾部分切除术
肾切除术
5.双侧上尿路结石治疗
（1）双侧肾结石：先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重、全身情况差，应先行肾造瘘引流尿液，改善和恢复肾功能，待情况好转后再处理结石。
（2）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
（3）一侧肾结石并对侧输尿管结石：先处理输尿管结石。
（4）双侧上尿路结石，或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿：
若全身情况允许，应及时施行手术。
如病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液；不能通过结石部位时，则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。
6.预防——重要！
（1）草酸盐结石：
A.口服VitB6—减少草酸盐排出；
B.口服氧化镁—增加尿中草酸盐溶解度；
（2）尿酸结石：
第三节 膀胱结石
原发性：男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。
继发性：继发于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物，或肾、输尿管结石排入膀胱。
一、临床表现
1.典型症状
排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。
小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解以继续排尿。
2.由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。
3.常有终末血尿，并发感染时，膀胱刺激症状加重并有脓尿。
4.若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。
二、诊断 典型排尿中断症状+辅助检查
1.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石。
2.B超：可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。
3.膀胱镜。
4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石。
三、治疗
1.针对病因解除成石因素：膀胱感染——抗生素。
2.内镜
＜2～3cm——膀胱镜碎石。
较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。
3.手术——耻骨上膀胱切开取石。适用于：小儿、结石过大或过硬、合并严重感染、膀胱憩室者。
1.上尿路结石成分最常见的是
A.黄嘌呤
B.磷酸钙
C.尿酸盐
D.胱氨酸
E.草酸钙
『正确答案』E
2.腹部平片不易显影的尿结石是
A.碳酸盐结石
B.草酸盐结石
C.磷酸盐结石
D.尿酸结石
E.混合结石
『正确答案』D
3.右肾绞痛伴有镜下血尿，进一步检查应先进行
A.尿脱落细胞检查
B.腹部平片
C.膀胱镜
D.CT
E.中段尿培养
『正确答案』B
4.男性，45岁，右肾区胀痛一年余，活动后加重，腹平片见右肾盂内3cm×3cm高密度影，肾图示右肾中度受损，左肾功能正常。最佳治疗方案为
A.药物排石
B.体外冲击波碎石
C.经皮肾镜取石
D.肾切除术
E.肾部分切除术
『正确答案』C
5.男性，29岁，膀胱结石直径约2cm，应选用
A.排石疗法
B.膀胱切开排石
C.药物溶石
D.体外冲击波碎石
E.经尿道碎石
『正确答案』E
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.泌尿系结核
D.膀胱结石
E.膀胱肿瘤
6.男性，45岁，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑
7.排尿时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑
『正确答案』C、D
A.无痛性肉眼血尿
B.终末血尿伴膀胱刺激症状
C.初始血尿
D.疼痛伴血尿
E.血尿+蛋白尿
8.泌尿系结石血尿
9.泌尿系肿瘤血尿
『正确答案』D、A
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