号作品可视穿刺微通道联合球囊扩张处

作者

陈煜

导师

王荣江

编辑

张蒙

审校

王亚民

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院陈煜作者带来的《可视穿刺微通道联合球囊扩张处理复杂性肾结石》。

引言

经皮肾镜取石术是治疗肾结石及输尿管上段结石的主要微创手术方法。经皮肾通道的成功建立是PCNL的基础，而目标肾盏精准的穿刺与扩张是建立皮肾通道的关键。无积水肾结石的患者肾皮质较厚，目标肾盏的空间局限，在穿刺和扩张的过程容易发生出血和通道丢失等情况，因此选择PCNL治疗无积水肾结石对泌尿外科医生而言仍是一个难题。本病例属于单侧复杂性肾结石，同时多个肾盏盏颈较小，结石负荷量大，且患者老年体弱，因此能一次最大程度取尽结石同时尽可能少通道地处理比较重要。

病例简介

患者，男，66岁，体检发现右肾结石3月入院，外院彩超提示右肾多发结石。既往肾结石病史5年，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:/80mmHg发育正常；营养良好；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾叩击痛阴性，双输尿管走形区无明显压痛，耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查。

入院后我院KUB提示右肾多发结石，CTU提示右肾多发结石。尿常规：尿白细胞阴性。超敏C反应蛋白+血常规、DC：中性粒细胞百分率72.5%，血小板.0×10^9/L，超敏C反应蛋白2.1mg/L，白细胞计数(WBC)6.5×10^9/L；尿培养：阴性。

KUB

CTU

临床决策分析

患者入院诊断：右肾多发肾结石

选择方案：根据临床指南：对于大多数鹿角形结石，可将PNL作为首选的治疗方案，而对于存在PNL手术禁忌，或结石体积巨大，估计一定合理次数无法取净的鹿角形结石，或合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的解剖畸形者，可选择开放手术。由于结石负荷大，输尿管软镜不作为首选。首选经皮肾镜碎石。因患者结石多发且散在于各个肾盏，盏颈较小。因此在建立通道时如何建立有效通道且尽量减少较大通道对围手术期出血及后期肾功能的影响。因此我们采用基于可视穿刺引导下联合球囊扩张处理此例复杂性肾结石。

治疗过程

手术视频录像：我们采用中下盏背侧盏进针，F4.8可视穿刺引导下“同轴径向一步法扩张”的方法球囊扩张建立通道，碎石后探查中上盏盏颈较小而窄，结石负荷量不大，遂F4.8可视穿刺建立并F4.8下行钬激光击碎结石后推至肾盂，再从大通道内将结石清除。术中无明显出血。

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