泌尿系结石是最常见的泌尿科疾病之一，目前对尿路结石尤其是上尿路结石的病因和发生机制仍然没有彻底了解，大致来说是个体基因遗传和环境共同作用的结果。结石成分的分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，有助于缩小结石代谢评估的范围，那么临床上如何取得结石标本？各类排石方法和碎石术的适应症和禁忌症都是什么？
今天小编带来上海交通大学医学院附医院泌尿外科陈嵘老师解读《泌尿系结石的防治》，欢迎大家交流、批评指正。
泌尿系结石？泌尿系结石是泌尿系统各部位结石病的统称。主要包括了肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。属中医学中“砂淋”“石淋”“血淋”范畴。本病的形成与环境因素、全身性病变和泌尿系统疾病有密切关系。
尿路结石对人体产生的危害包括：肾绞痛（特殊行业，如飞行员危害）；慢性梗阻—肾积水—梗阻性肾病—肾萎缩—肾功能丧失；长期结石、炎症刺激——肾盂癌；某些情况下（机体免疫力低下、严重糖尿病）—严重感染，细菌及其毒素入血—脓毒血症—生命危险。
泌尿系结石成分和成因泌尿系结石的成因总的来说尚不明确；
可以明确的是甲旁亢、胱氨酸代谢异常，单一致病很少；
比较明确的是家族中有结石病史的人患结石的概率更高；高脂肪高蛋白饮食更容易产生结石；饮水较少更容易产生结石；我国南方比北方地区结石病人更多；有肾脏发育、解剖异常和上尿路梗阻、感染者更容易患尿路结石。
泌尿系结石的预防多饮水保证尿量超过ml/天
饮食习惯均衡
少吃动物蛋白和脂肪，咸及腌制食物
多吃五谷杂粮，蔬菜水果
其实上述饮食建议对一般性的健康也有好处，可以减少三高（高血压、高血脂、糖尿病）和心脏病的发生
泌尿系结病人的诊断主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状。
（一）疼痛：腰痛或腹部疼痛。可以伴恶心、呕吐，男性可放射至阴囊。（睾丸扭转？）
（二）血尿：镜下血尿或肉眼血尿。（阑尾炎？）
（三）感染症状：膀胱刺激征、发热、腰痛（肾盂肾炎）
（四）尿闭：双侧尿路结石引起双侧完全性梗阻或孤立肾上尿路结石完全梗阻时（尿潴留？）
泌尿系结石的CT表现：
（1）肾盂、肾盏、输尿管内大小不等的单发或多发的圆形、卵圆形、不规则形高密度影，边界清晰；
（2）肾影增大，肾盂、肾盏扩大或肾皮质变薄；
（3）梗阻近端输尿管扩大，直径超过10mm。
（4）输尿管结石引起输尿管壁水肿，表现为结石周围“轮缘征”；
（5）肾包膜下少量积液，肾周少量渗出。
超声表现：为团块或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在狭窄处。
可以发现90%左右X线阳性结石，定量、定位；
初步地提示结石的化学性质在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。
属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。
泌尿系结石的治疗1.药物治疗，肾绞痛的治疗
（1）非甾体类镇痛抗炎药物：如消炎痛栓
（2）阿片类镇痛药：如杜冷丁、吗啡
（3）解痉药：阿托品、山莨菪碱
（4）药物排石治疗
2.外科治疗
（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL)
（2）经皮肾镜碎石术（PCNL）
（3）输尿管镜碎石取石术（硬镜及软镜）
（4）腹腔镜下切开取石或开放手术
排石方法
建议排石治疗1～2个月。
（1）每日饮水～ml，昼夜均匀。
（2）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）:坦索罗辛可以使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出
（3）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有金钱草、肾石通。
（4）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
禁忌症：
妊娠–绝对禁忌；结石远端尿路梗阻；出血性疾病；严重心脑血管病；严重肥胖或骨骼畸形血肌酐；泌尿系活动性结核。
体外碎石后的常见问题现代生活中人之所以会患结石病，是因为在内、外界各种因素的干扰下导致人体内外环境失调、体内代谢产物异常积聚或沉淀，在人体内发生异常矿化而形成结石。肾结石在全国是一种常见病，由于气候及水质缘故。当肾结石来袭时，你别想能与它和平共处，因为这“疯狂的石头”并不会那么安分守己，不仅容易引起剧烈的绞痛，还会造成人体脏器严重的损伤并危害生命健康。来吧，一起进行“肾”总动员，预防对付那疯狂的石头。
体外碎石后的常见问题
1血尿；体外冲击波仲石术后，所有病人都会出现程度不同的血尿。一般为肉眼血尿。是碎石过程中结石与周围组织粘膜摩擦引起粘膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破粘膜。一般血尿较轻、血色淡红，不用处理，l一2天即可缓解和消失。
2绞痛：不是所有的患者经治疗后都不疼痛，一般较轻。有少数患者疼痛与术前无明显差异。疼痛患者应保持膀胱充盈，不要一有尿意就去排尿，憋不住了再去尿，尿一半留一半。
3发热：多内于尿路感染未加控制而碎石引起，或由于碎石堆积尿路梗阻所致，应给予泌尿系统浓度高的抗菌药治疗。
4碎石后结石是否变大：不会的，这是因为碎石后结石体积松散，还没有排出体外。碎石术只是将结石击成碎末，没有将结石击得从体内消失。排石需要1周甚至更长。完全排尽可能需要3-4周。
5碎石后可能会出现腹胀，呕吐，干呕，大便不通等胃肠道症状：是由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致，恶心、呕吐可伴有疼痛。
6碎石后无尿：按医疗原则，只做一侧碎石术不会引发患者无尿，部分患者术后，因结石刺激而尿意频繁。加之天气炎热本身尿量少。有时候3-5个小时，多次小便都没尿。有患者会以为是结石堵死了尿道。其实就是自身尿量少。多喝水即会有尿。
科学饮食，预防结石
1．慢食：首先吃饭速度不宜过快。2．早食：即三餐皆需早。早餐早食是一天的“智力开关”；晚餐早食可利于消化，预防肾结石。3．杂食：杂食能充分体现食物互补的原理，是获得各种营养素的保证。可先从每天吃10种、15种食物做起。4．素食：不是一点荤也不吃，素食是防治文明病的核心措施。5．淡食：包括少盐、少油、少糖等，是预防肾结石的方法之一，6．鲜食：绝大多数食物均以新鲜为上，许多“活营养素”可得以保持。提倡“鲜吃鲜做”、“不吃剩”。7．洁食：“干净”包括无尘、无细菌病毒以及无污染物。8，生食：并非一切均生食，而是“适合生食的尽量生食”。9．冷食：吃温度过高的食物，对食道健康有害。低温可延寿，冷食还可增强消化道功能。10．定食：定时定量进食，久之形成动力定型，这是人体生物钟的要求。11．小食：21世纪进餐制以日进五餐或六餐为宜，三顿正餐外的小餐（上午10点、下午16点及20点左右）称为“小食”，具多重功效。它与平时所说的零食有别，后者无定时定量的概念，导致与正餐的矛盾。
常见并发症及其处理：
1.出血
血管介入超选择性肾动脉栓塞（DSA）是有效的处理方法；
若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。
2.术中和术后发生尿脓毒症
尿脓毒症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。
3.其他脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。
适合的病人
1)输尿管中、下段结石。
2)ESWL失败后的输尿管上段结石。
3)ESWL后的“石街”。
4)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤
5)X线阴性的输尿管结石。
6)停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。
适合的病人
1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2cm）
2)ESWL术后残留的肾下盏结石。
3)嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。
4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。
5)结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。
问：哪些病人不适合该手术方式？
1)不能控制的全身出血性疾病。
2)严重的心肺功能不全，无法耐受手术。
3)未控制的泌尿道感染。
4)严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。
5)严重髋关节畸形，截石位困难。
问：可供选择的手术方式有哪些？
1)单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。
2)肾盂肾实质联合切开取石术。
3)无萎缩性肾实质切开取石术。
4)放射状肾实质切开取石术。
5)肾脏部分切除术和全切除术。
6)输尿管切开取石术
原创作者：陈嵘副主任医师
上海交通大学医学院附医院泌尿外科
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