作者：夏恩兰
单位：首都医院宫腔镜诊治中心
摘要：宫腔镜诊治宫腔内病变微创、有效。但子宫穿孔、出血、体液超负荷、低钠血症、空气栓塞及术后妊娠子宫破裂等严重并发症时有发生，文章回顾近年来宫腔镜并发症发生的现状，探讨宫腔镜手术并发症发生原因及预防方法，以提高宫腔镜手术的安全性。
宫腔镜手术的入路为人体的天然腔道—子宫颈，诊断和治疗宫腔内病变安全、有效、简单、微创，体表无痕，成为微创外科的象征。但是，由于宫腔镜手术需要能量设备、膨宫介质、宫内压力，以及手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术，甚至有致死的风险。自21世纪以来，宫腔镜手术在我国大、中城市及部分城镇迅速普及应用，并发症时有发生，影响着宫腔镜技术的应用和发展。本文回顾近些年国内外宫腔镜并发症发生的现状，探讨宫腔镜手术并发症发生原因及预防方法，以提高宫腔镜手术的安全性。
1.我国宫腔镜并发症发生概况
检索中国知网－年和万方数据库－年宫腔镜手术发生并发症的文章共17篇，并发症例，计子宫穿孔例，出血62例，经尿道前列腺电切（transutheralresectionofprostate,TURP）综合征58例，感染19例，静脉空气栓塞（venousairembolism，VAE）12例，其他8例。死亡6例。其中4篇为病例分析或个例报道，13篇有手术总数的并发症发生率0.64%［1-13］。年Jansen等［14］多中心前瞻性研究宫腔镜手术并发症发生率0.28%，子宫穿孔0.76%，TURP0.2%，出血0.16%。有文献综合报道子宫穿孔0.12%～1.6%，TURP0.06%～0.2%，泌尿系或消化系脏器损伤0.02%，出血mL和（或）需要输血的发生率0.03%，子宫内膜炎0.01%～1.9%，症状性VAE0.06%［15］。年Kayatas等［16］报道宫腔镜手术并发症发生率0.27%。Wortman等［17］回顾分析诊室一日宫腔镜手术并发症发生率2.7%，感染1.9%，子宫穿孔0.72%。资料提示宫腔镜手术的并发症发生率较低。因此，一般认为宫腔镜手术是安全的，但必须认识到手术存在并发症的潜在危险。VAE是死亡的主要原因，抢救措施有限，应加强预测，严加预防。
2.宫腔镜手术并发症的相关因素
2.1宫腔镜手术并发症的术者因素
宫腔镜手术并发症的发生率和严重性与手术者的经验及手术难度密切相关。赖婷等［1］报道从事宫腔镜手术时间不足1年的术者与其他年资医师比较并发症明显升高，即随着手术临床经验的积累及手术例数增多，并发症的发生率呈下降趋势，但随手术范围扩大及手术难度加大，宫腔镜三和四级手术并发症发生率明显增加。宫腔镜手术的术者需要具备丰富医学理论知识和经验，严格掌握适应证和术中作出正确的决策的能力，以避免并发症的发生。事实上手术并发症很少因为单一的错误而引起，更多的是“连锁错误”的最终结果。因此，需要对术者和团队进行培训和监督，术者对宫腔镜手术本身技术限制和个人技巧应有充分的了解。
2.2宫腔镜手术器械的并发症比较
2.2.1单双极电切并发症比较
理论上讲，双极电切应用生理盐水灌流，避免了术时低钠血症的发生；双极电切的能量来自生理盐水的崩解，为低温(40～70℃)切割，子宫穿孔发生率低。文献报道宫腔镜双极电切手术并发症明显减少。有研究发现，与单极电切术相比，双极电切术手术时间短，膨宫液用量少，对患者生化的影响更小。Baher等［18］推荐宫腔镜手术时使用双极系统，所使用的生理盐水限量2L，不会发生与灌流相关的并发症。遗憾的是，本文检索到的中外文献共51篇，均为单极电切术。只有杨丽芳［5］报道的例电切术中单极例，并发症12例(3.47％)，双极例，并发症5例（2.19％）。两者比较，差异无统计学意义(P=0.)。有待今后扩大样本，探其究竟。
2.2.2冷刀与电刀并发症比较
Yang等［19］前瞻研究例宫腔镜电切手术，术后诊室宫腔镜检查显示88%的子宫中隔切除术，67%的宫腔粘连松解术，40%的宫腔镜子宫肌瘤切除术出现新的宫腔粘连。子宫内膜息肉切除无新粘连形成。Mazzon等［20］报道例用冷刀切除Ⅰ、Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，以保持子宫的完整性，预防宫腔粘连。子宫穿孔8例(1.16%)，宫腔粘连仅29例(4.23%)，其中2例纤维样粘连需电切。与文献报道比较，冷刀宫腔镜肌瘤切除可减少术后宫腔粘连，尤其对不孕患者有益。剪刀属冷器械，无电热辐射，相对安全。黄浩梁等［8］报道宫腔镜手术子宫穿孔17例，其中5例发生于宫角部粘连者，应用剪刀分离粘连时，宫角部穿孔。董玉琦［9］报道1例宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解术时微型手术剪穿孔。可见宫腔镜手术发生子宫穿孔与器械关系不大，而与术者的操作技巧有关。
3.宫腔镜手术的术中并发症及预防
3.1子宫穿孔
在所有宫腔镜手术中，子宫穿孔并发症的发生率最高（0.76%～2%）。宫颈狭窄，宫颈手术史（冷冻、锥切、LEEP术后），子宫显著后倾后屈，小宫腔（绝经后），扩宫力量过强，宫内视野不清，缺乏超声监护等是子宫穿孔危险因素。有两种类型的子宫穿孔：“冷”器械(如扩张器，电切镜，闭孔器或冷电极)穿过肌层造成的穿孔和“热”器械或热电极造成的子宫穿孔，两者均有可能损伤盆腔脏器。
3.1.1超声监护
手术开始前，膀胱内充盈约mL灭菌生理盐水，建立良好的前透声窗，欲显示子宫后壁者，用18号针头经后穹窿穿刺，进入子宫直肠陷凹，注入生理盐水，建立良好的后透声窗。膨宫液进入宫腔后，通过子宫回声可清晰地观察宫壁厚度，实时超声监护下宫腔镜操作。在超声监护下扩张宫颈，Hegar扩张器沿宫腔线方向进入，通过宫颈内口后不再向宫底深入，有助于预防假道形成及子宫穿孔。对于较大的壁间肌瘤、小子宫(宫深6cm)，宫颈狭窄，子宫中隔，有多次剖宫产史或宫腔粘连者进行手术时，超声监护有导向作用，可发现和预防子宫穿孔，降低子宫穿孔发生率。李晓筑等［3］报道1例Ⅳ型黏膜下肌瘤宫腔镜电切术时发生穿孔，术中无超声监护，未能发现异常，手术结束时发现患者腹部膨隆，超声见全腹积液，考虑子宫穿孔。腹腔镜见子宫3处穿孔，并经一穿孔处损伤膀胱腹膜面。腹腔积液0mL，腹腔镜修补，痊愈。此例如术中有超声监护，应当会于子宫穿孔的早期发现。但是，对于小的穿孔，可在超声监护下经宫颈放入导管，通过穿孔处进入腹腔，排出存留的灌流液，继续完成手术。柴云峰［21］报道超声监护时，膀胱的快速充盈和排空变化可能导致排尿刺激症状，发生率11.5%(8/69)，需口服药物治疗及随访。手术时间越长，出现泌尿系统异常的可能性就越大。故需加强术者培训，缩短手术时间。在进行膀胱充盈时应适当调整膨宫压力，缓慢注液，排空膀胱时，如液体过多，应缓慢间断排放。
3.1.2腹腔镜监护
腹腔镜仅能证实子宫已经穿孔，尤其是超声不易发现的不全穿孔，腹腔镜下可发现子宫浆膜层面分别出现局部苍白、淤斑或穿孔局部的活动性出血，不能完全防止子宫穿孔。黄浩梁等［8］报道的17例子宫穿孔中8例有腹腔镜监测，9例无腹腔镜监测。在探查早期肠道损伤方面，腹腔镜并不敏感。
3.1.3膨宫压力和子宫肌层切割过深的相互作用
子宫穿孔(器械进入腹腔)和子宫破裂的原因可能是膨宫压力过高及手术使子宫肌壁迅速变薄两者共同作用的结果。Kayatas等［16］指出宫腔镜术者应谨记，当子宫腔被膨胀时，子宫壁的厚度1cm。因此，作宫腔镜电切术膨宫压力的设定应为满足视野的最小压力，一般为平均动脉压水平。电切组织不可过深，同时应避免反复处理子宫的同一区域，尤其是宫底和宫角区域。应该充分认识到子宫在膨宫压力的作用下被膨胀开来，反复进行电凝、切除或者混合电流治疗可导致组织被切除和削弱，如果没有超声监护，这种变化难以发现。当宫壁足够薄时，正常水平的膨宫压力就可能突破宫壁的完整性，导致穿孔或子宫破裂。Wortman等［17］报道宫腔镜诊室手术（of?ce-basedsurgery，OBS）例，膨宫压力～mmHg，发生子宫穿孔及子宫破裂12例(2.9%)，子宫破裂多见于宫底，长度5mm，因灌流液吸收增多而发现。子宫破裂的原因很可能是由于膨宫压力过高及手术使子宫肌壁削弱有关。有人报道1例环状电极切除子宫肌层的患者，在短短几秒之内，发生子宫中线基底部穿孔［22］。重放录像，清楚显示穿孔是由于肌壁过薄而发生子宫破裂。录像带显示子宫基底部破裂是在电极撤向宫颈的过程中。这是宫腔内膨宫液体压力增高，同时基底部肌壁电切后薄化共同作用的结果，而作用电极并没有穿过宫壁。
3.2TURP综合征
宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，其发生率为0.1%～0.2%，如诊治不及时可致死亡，是宫腔镜手术中严重并发症之一。单极电切使用非电解质灌流液，大量快速吸收导致体液超负荷及稀释性低钠血症。双极电切使用生理盐水灌流，大量快速吸收仍有血容量过多，水中毒的危险。手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、切断小动脉是TURP综合征的危险因素。降低宫腔内压力，将导致视野不良或不全。宫腔内压力过大，会导致过多液体的渗入血管。密切北京中科白癜风医院平安医院北京哪里治疗白癜风的好
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