姓名：阿布，白色泰迪犬，11岁，雄性，已去势。体重：8.2kg。
就诊原因：近期尿不畅、尿血且尿液中含有絮状物。
病史：年2月19日由于尿闭来我院就诊，诊断出膀胱结石，实施了膀胱切开术取出结石并顺便进行了去势手术；年3月26日因尿血来我院就诊，诊断出膀胱结石，主人未同意实施膀胱切开手术取出结石，液体疗法治疗三天后症状转归；年4月20日，再次来我院就诊。
2体格检查犬精神正常。口腔黏膜颜色和湿润度尚可。心率约bpm，呼吸稍微急促，约35次/min，毛细血管再充盈时间（CRT）＜2s，心音及呼吸音均未见明显异常。体表淋巴结（包括双侧下颌淋巴结、肩前淋巴结和腘淋巴结）未见增大。触诊腹部膀胱明显。
3诊断计划腹部影像学检查（X线检查、超声检查和膀胱尿道逆行性阳性造影检查）和实验室诊断（血常规、血清生化、血气分析、血糖检查尿液检查、尿液细菌分离培养及药敏试验）。
4影像学检查患犬腹部X线检查
患犬腹部右侧位X线片
鉴于犬排尿不畅，为了排查犬是否有膀胱尿道结石，对犬进行腹部泌尿系统的X线检查犬腹部右侧位X线平片显示：膀胱充盈，膀胱轮廓清晰可见，膀胱壁增厚，在膀胱壁的内带可见环绕膀胱壁的一轮廓不平滑的低密度气体条带，仔细观察膀胱顶腹侧壁，可见组成气体条带的为大小不一的有分界的气泡，膀胱腔内密度不均，可见数颗高密度小结石，会阴部尿道可见一高密度小结石。平片中还可见第4腰椎与第5腰椎之间的椎间隙狭窄，椎间隙两侧椎体终板硬化，但结合临床检查，阿布无此疾病相关症状，故可暂不考虑此病。其它骨骼及脏器形态轮廓未见明显异常。
患犬泌尿系统的超声检查
图A为患犬仰卧位膀胱的横切面观。图中可以看到充盈的膀胱影像，在膀胱腹侧壁内侧可见高回声界面伴后方振铃混响伪影。由于气体的干扰，膀胱腔内的评估受限。
图B为患犬仰卧位旁观三角区处近端尿道的纵切面观。图中可见患犬近端尿道扩张，直径约0.56cm。
图C为患犬阴茎骨段尿道纵切面观。图中可见阴茎骨段尿道内高回声界面伴后方声影的结石影像。
B超对阿布泌尿系统的检查结果显示：犬仰卧位扫查，膀胱充盈，可见近场的膀胱壁内的气体混响伪影；改变体位，犬俯卧位扫查，在重力侧的近场仍可见膀胱壁内的气体混响伪影，气体不随犬体位改变导致的重力重新分布而改变，说明气体在膀胱壁内。由于膀胱壁内气体的干扰，膀胱壁及膀胱腔内未能精确评估，需膀胱尿道逆行性阳性造影进行评估。膀胱三角区处尿道扩张，直径约为0.56cm。另可见阴茎骨段尿道内数个强回声界面，伴后方声影的结石影像（由于X线平片为前一天晚上拍摄的，超为第二天进行的检查，考虑膀胱结石移行至阴茎骨段尿道）。
患犬膀胱尿道逆行性阳性造影
图A为犬造影后腹部右侧位投照X线片。图B为犬造影后腹部腹背位投照X线片。X线片显示膀胱腔内造影剂与膀胱壁之间可见一条不平滑低密度带，膀胱壁增厚，膀胱壁内膜表面凹凸不平。
造影操作前使用洗必泰反复冲洗包皮腔和阴茎头，使用8号灭菌橡胶导尿管对犬进行导尿，将结石冲回膀胱内，导尿后再对犬进行逆行性膀胱尿道造影，通过8号灭菌橡胶导尿管注入2ml/kg38%浓度的泛影葡胺造影剂，为了尽量减少带入膀胱内气体，造影前需将8号导尿管用同样浓度的泛影葡胺造影剂充盈。造影后立即对犬进行腹部的X线检查。造影显示：膀胱壁增厚，膀胱壁粘膜表面凹凸不平，且膀胱壁内存在大小不等的气泡突向腔内。
5实验室检查血常规检查
血常规检查结果显示红细胞计数、白细胞计数、红细胞比积，血小板计数、叶状细胞百分率及杆状细胞百分率均在正常参考范围内。红细胞像及白细胞像均未见明显异常。
血清生化检查
血清生化结果显示：肌酐、尿素氮、总蛋白、球蛋白、及谷丙转氨酶、谷草转氨酶、GGT、总胆红素等均在犬正常参考范围内。
血气检查
血气结果显示：钠离子、钾离子、氯离子均在正常参考范围内，PH为7.（犬正常PH值参考范围为7.-7.），二氧化碳分压27.7mmHg（正常参考范围为35.0-38.0mmHg），碳酸氢根22.1mmol/l（正常参考范围为15-23mmol/l），指示阿布存在代谢性碱中毒。
血糖检查
血糖检测值为mg/dl（犬正常血糖参考范围为60-mg/dl），稍高于正常值上限。
尿液检查
使用尿杯接尿后进行尿液检查，检查结果显示：尿液浑浊，潜血++，蛋白++，尿沉渣检查发现杆菌+。
尿液细菌分离培养
导尿后，将尿液样品培养24h，需氧/厌氧培养均长出大量菌落（CFU/ml），处显著菌尿水平，并培养出大量G-杆菌，均属于需氧/兼性厌氧细菌。
药敏试验
使用头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢曲松、头孢唑林、克林霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、四环素、氯霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸对分离培养物进行药敏试验，结果显示：菌落对头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢曲松、头孢唑林、四环素及阿莫西林/克拉维酸敏感。
诊断
文献中提到：气肿性膀胱炎结合影像学检查结果（X线和超声检查）即可做出诊断。故根据影像结果诊断此病为膀胱结石、气肿性膀胱炎。实验室的一系列检查结果也更加证实了这一诊断。
治疗采用外科手术方法取出膀胱结石，并用大量灭菌温生理盐水反复冲洗膀胱尿道。术中发现膀胱壁水肿增厚，膀胱粘膜表面凹凸不平，回顾此病例的X线造影结果，术中的操作发现更加证了造影结果的可靠性。术后建议多饮水，多牵溜，鼓励排尿，防止膀胱切开后血凝块堵塞尿道或蓄积在膀胱内，也防止憋尿对膀胱切口产生影响。术后皮下注射速诺（主要成分：阿莫西林/克拉维酸）0.1ml/kg/d，连用7天。
预后文献称在适当长时间的抗生素治疗和潜在病因得到治疗后，气肿性膀胱炎常常预后良好。此病例在手术及药物治疗两天后，尿血症状得到很好改善。第四天复查，犬精神、饮食欲、大小便均正常，伤口干燥，对合良好。第十天拆线，犬精神、饮食欲、大小便均正常。
讨论
气肿性膀胱炎是一种罕见的由产气细菌感染导致的炎性疾病，此病以膀胱壁内或膀胱腔内出现气体为主要特征。在动物医学领域，气肿性膀胱炎是在对一只糖尿病患犬进行尸体剖检过程中首次被发现和提出的。
人类医学报道，气肿性膀胱炎多发于女性；而对于动物，气肿性膀胱炎无性别差异。且人类医学报道，患有气肿性膀胱炎的非糖尿病病人多数是虚弱的老年人，这些患者常常排尿不畅（良性前列性增生，尿道结石或狭窄，膀胱松弛）、膀胱尿道结构异常（膀胱憩室）、长时间留置导尿管、潜在的出血性肿瘤（多发性骨髓瘤、恶性红细胞增多症）及长期使用皮质类固醇药物。对于犬来说，气肿性膀胱炎主要发生于糖尿病患犬，偶发于非糖尿病犬。然而也可见于因长期使用皮质类固醇药物、潜在的恶性红细胞增多症引起泌尿道感染的患犬。泌尿道感染也可能由于长期排尿不畅、膀胱内留置导尿管或频繁导尿引起。由此推测此病例可能是由于膀胱结石一直未取出，在膀胱内磨损膀胱壁造成膀胱壁黏膜的磨损，且膀胱结石使排尿不畅，综合两者因素，是膀胱更容易受到细菌的感染。产气细菌通过发酵膀胱内的尿糖、白蛋白、酮体或组织细胞成分产生气体，产生的气体主要为二氧化碳和氢气，且气体主要存在于膀胱壁粘膜层与肌层之间。先前报道的产气细菌包括大肠杆菌属、变形杆菌属、肠产气杆菌属和产气荚膜梭杆菌属、梭状芽胞杆菌属。然而有文献报道称大肠杆菌属是气肿性膀胱炎的非糖尿病患犬的主要致病菌。令有文献报道，气肿性膀胱炎患犬病例中分离出的细菌大多是链球菌属和葡萄球菌属，两者大约占了所有病例的50%，对于人类，两者所占比例更高，高达75%。
人类医学上，气肿性膀胱炎的影像学分期主要分为三期：第一期，在膀胱内的造影剂周围可见数个1mm左右的气体区域，然而游离气体并未出现在膀胱腔内；第二期，膀胱壁不规则，且膀胱壁增厚。此阶段仍未有游离气体出现在膀胱腔内；第三期，膀胱腔内出现明显的气体影像。膀胱壁内的少量气体存在时，X线可能不容易发现，尤其是肠管叠加在膀胱上时。然而利用超声对膀胱壁内的少量气体的探查比较敏感。这就意味着，对于气肿性膀胱炎早期的发现，超声可能优于X线。将人类医学上气肿性膀胱炎的影像学分期应用于此病例，此病例应处于影像学分期第二期。
回顾此病例，存在一些不足之处。一、各检查的操作顺序问题。首先拍摄X线平片，动物憋尿的情况下进行泌尿系统的超声检查。然后再做尿检、尿液细菌分离培养及药敏试验。最后再做膀胱尿道逆行性阳性造影。其他血液学检查可不考虑先后顺序。此病例由于我院的晚班不进行超声检查，故X线平片为前一天晚上拍摄，超声检查及膀胱尿道逆行性阳性造影检查都为第二天进行，之间间隔时间太长，一些X线平片所示征象不完全与第二天的超声检查结果相符，比如X线平片显示膀胱结石，阴茎骨段尿道未见阳性结石，但超声结果提示膀胱内未见结石征象，阴茎骨段尿道可见结石征象。两检查之间间隔时间太长，虽然X线可能一些不显影的结石可能超声检查能检出，但此病例中阴茎骨段尿道结石考虑为膀胱结石移行至此。二、操作的无菌性问题。因为采取尿样为了显微镜检查及细菌分离培养，所以建议在超声引导下穿刺取样，且取样过程中尽量做到无菌。
参考文献
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作者简介
陈立坤执业兽医师，师从谢富强老师，就职于医院影像科，特长为犬猫疾病的影像学检查（X线及超声检查），对犬脊柱疾病的X线影像学分析有一定见地。第十二届北京宠物医师大会课程在线回放请点这里
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