[摘要]
目的：探讨CT在冠状面与轴平面测量输尿管结石大小的差异是否对肾绞痛的治疗产生影响。方法：所有入选患者均为门诊或急诊的新发肾绞痛患者，应用非增强螺旋CT(MDCT)进行扫描评估。在轴向为3mm,重建冠状面为3mm的条件下，应用图片编档系统（PACS）对CT扫描进行评估。由两位医生从二维角度，分别在轴向和重建冠状面测量结石的最大直径。评估的结石必需为单侧单枚的输尿管结石。在MDCT诊断后随访4周，判断临床意义。结果：共有例患者完成了此项评估，其中男性例，女性59例。应用均数±标准差表示入选患者的年龄状况，平均年龄为39.8±13.8（y）。在例中有例（51.7%）患者在随访期间结石自排。在对所有患者结石大小评估中发现，MDCT轴向位所测量的结石大小与重建冠状位所测量的结果相比较，大约有20%的结石被低估；而对自排或药物排出结石的患者评估中发现，与重建冠状位相比较，在轴向位大约有17%的结石被低估。结论：MDCT轴向位测量输尿管结石的横向大小，可以造成测量结果的低估，且会影响临床辅助及治疗方面的选择。建议应用冠状面重建来评估结石大小。
非增强螺旋CT扫描是诊断尿石症状病人的首选方法，据报道敏感性和特异性接近%。对制定临床治疗策略最重要的两个因指导素是：结石的大小和位置。结石的大小与自排率之间存在反线性关系。因此，结石的大小在安慰病人、还是选择合适的治疗策略上起决定作用。结石的大小同样在制定临床干预措施或内科排石疗法上起着决定性指导。其中，各种α阻滞剂具有同样的效果。Lee等五人最近提出结石的纵向长度对于是否采用内科排石法起重要的提示作用，并且冠状面重建可能对选择内科排石法的病人更有帮助。
随着分辨率和多平面重建方法技术的提高，多排螺旋CT已经被认为从轴位图像转化为真正的3D图像。CT冠状面扫描不仅更好地探查结石，而且在垂直平面精确评估结石的大小，特别是输尿管结石。对结石大小的评估已经提出多种改进方法，包括使用算法。然而，最常用的是方法是在冠状位及重建图像上评估结石大小。
目前研究的目的是确定如果输尿管结石在冠状面上的测量值与重建图像上的测量值不一致，这种差异是否可以预测有肾绞痛尿石症患者预后。
材料和方法
这项前瞻性的研究从年4月1日开始至年3月31日结束，持续12个月。所有的连续CT平扫（包括肾脏，输尿管，膀胱）目的是对门诊或急诊的新发肾绞痛患者进行评估。
初步评估对象是有急诊和门诊发作史、体格检查、实验室检查资料的病人、随后进行多排螺旋CT检查。扫描指定在64层多排螺旋CT（Aquilion东芝医疗系统，太原田市，日本）、无口服或静脉对比增强。在存档计算机系统进行3毫米轴位及3毫米冠状面重建图片评估（专业版Pro-X4.0.6.2;罗根-代尔福特，费嫩达尔，荷兰）。我们指定腹部CT扫描范围从剑突至耻骨联合下缘。所有的检查病人无禁忌症。所有的扫描图像都是在kv、-毫安曝光条件下获得的。
我们只分析孤立的输尿管单发结石病人，多发或/双侧输尿管结石、肾结石和膀胱结石病人排出在外。孤立肾结石病人、孕妇、发热并且疑似活动性尿路感染、肾功能不全需要药物干预的人也不包括在内。所有的病人行内科排石疗法。
结石评估
CT扫描图像分别被放射科专家(N.K.)和工作6年以上、每周平均阅20-25张片的泌尿科专家(S.M.N.)独立审阅。病人症状及侧腹痛等临床征象支持结石的诊断。输尿管结石轴位及冠状位测得最大直径在图片归档系统完成的。为了便于解释，阅片人允许在工作站上使用缩放功能。每个结石在二维平面测量，分别沿着最大可视直径及垂直方向。测量也帮助估计结石的面积。结石面积=最大直径*垂直直径。
结石被分为上、中、下三个位置。位于骶髂关节上方视为上段结石、骶髂关节前方为中段结石、骶髂关节以下为下段结石。此外，肾盂输尿管交界处和输尿管膀胱连接处（UVJ）结石也被归类。患者被跟踪进行X线尿路平片、尿常
规、超声波、临床后果等前瞻性研究共四周时间（无论结石是否自行排出与否或需要任何外科干预措施）。
统计分析
采用SPSS.19软件进行统计分析。连续变量以均数±标准偏差表达，和t检验进行比较。对于正式变量，使用他方检验、方差分析、事后测试。P值0.05认为有统计学意义。
结果
在研究期间，CT与腹部平片共评估名表现侧腰部疼痛的病人，其中人(21%)与结论不符，标准之外的人也被统计在最终的数据中。病人的平均年龄39.8+13.8岁(15-85岁).分析中，男性人数占绝对优势，即人(82.2%)、女性59人(17.8%)也包括在分析中.结石的分布同样右侧占49%、左侧51%.冠状面测得结石直径平均值7.4±4.0mm(1.5-24mm)。
轴位测得结石平均直径5.6±3.0mm(0.8-25;P0.).类似的冠状位结石平均面积41.6±51.4mm2(范围，2.1-.4)、轴位面积29.2±31.5mm2(范围0.64-.4;P.;图1).
图1.结石的测量与临床的关系
图示，53岁，男，左侧腹部疼痛。保守治疗4周后，行输尿管镜检查。（A）多检测计算机断层扫描轴向视图显示远端输尿管结石，结石最大直径为4.9mm。（B）冠状面显示一个垂直向的结石，最大直径为10.4毫米
大多数结石位于输尿管末端(n=,45%),其次为近端(n=,40%),最后为中段(n=50,15%).除了伴有剧痛而需要定时静脉镇痛、明显梗阻造成的肾积水和脓毒症症状的患者外，所有的人均考虑内科排石疗法。人、51.7%(包括内科排石疗法和镇痛疗法),相比较而言，人(48.3%)不能自行排石或需要临床干预。肾盂输尿管结合处、下段输尿管,中段输尿管、上段输尿管结石自排率分别是86%、61%、41%、37%。
能够自行排出的结石在冠状面上测得的平均直径5±1.6mm(2-9mm)、轴位上平均直径4.1±1.5mm(平均,1.0-9.8mm)(P.;表1).根据结石不同大小进行临床分组，其中枚结石轴位上最大直径5mm，尺寸相同的结石在冠状面上能正确测量的占到65%，然而结石直径被估高5-7mm、估高7-10mm分别占29%、6%..同样，其中51%的轴位上5-7mm结石在冠状面重建上估计大小为7-10mm、44%的轴位图像上7-10mm的结石在冠状面重建上估计大小超过10mm(表2).
通过分析自发排出的结石，枚中的(80%)轴位图像上的最大直径5mm,然而相同大小的结石在冠状位上仅占枚中的(59%)。据报道，30%的结石小于等于5mm、52%的轴位上5-7mm的结石图像在在冠状面重建上被估高(表3).
对于轴位上测出的直径5mm,5-7mm,7mm结石，自排率分别是78.7%,36.7%,6%；相应大小的结石在冠状面重建图像排出率为82%,62%，15%。不同部位结石在轴位及冠状面重建上测量数值有显著的统计学差异。6个因素中有两个参数与结石排出率密切相关。那就是，由于多重共线性问题，冠、矢状面上结石面积单因素参数并不包括在多元分析中。剩下的四个参数被列入回顾二元回归分析中证明结石自排率与冠状面最大尺寸存在独立的关系(比值比0.63,95%CI0.52-0.76;P0.)和最小轴位尺寸(比值比0.57,95%CI0.42-0.79;P0.01).
在随后的分析中，对比冠状面重建上结石的面积，膀胱输尿管连接处、远段和中段输尿管结石同源，而测得近段输尿管结石面积则明显不同(P=0.;Tukey检验).比较轴位图像上位于膀胱输尿管连接处、中段、近段结石也是同源的，而测得远段输尿管的结石面积明显不同(P?.;Tukeytest).
讨论
鉴于它的高精确性和采集时间短，非增强CT扫描已经成为评价急性侧腰部疼痛病人的金标准。它不仅提供结石是否存在及位置信息，同样提供一些：结石的密度、结石导致梗阻的程度、阻塞性参数，如肾积水、输尿管结石、肾周改变等有助于临床策略的细节。卓越的多平面重建法凭借薄层容积扫描使得多排螺旋CT具有着良好的时间及空间分辨率。它可以在不增加扫描时间的情况下纵向显示输尿管的走向。结石位置和大小两个重要参数决定临床治疗策略。各种在X片上评估结石的大小数据已经公开，但是没有普遍接受CT扫描法测量结石尺寸。从轴位图像上估计结石的最大横径已经成为报道的最常用方法。在英国放射学实践的一项调查中，坎帕等16人发现泌尿科医师中间缺乏统一的测量方法，因此他们得出的结论：放射学家最常用“Guestimation”法评估结石最大尺寸。
输尿管结石可呈圆形或长形。其中大部分数值在垂直方向沿长轴测量两端后得出的。因此迫切的需要尺寸测量。精确测量结石大小对病人行安慰疗法或者进一步治疗有帮助，也就是说，保守法/进一步治疗与干预，1-2mm的差别则选择的方法可以明显不同。Nadler等14人在他们的研究中阐明，相比较冠状面重建而言、轴位上结石的测量值一直偏小。直接用薄层法在轴位图像上测量头尾直径并不能精确提示结石的大小。多排螺旋CT冠状重建有如下优点。它是对轴位图像的一个重要补充，二者联合提高了诊断符合率、方便的同静脉石、血管钙化斑块、肾实质钙化进行区分。它也表明能更好的评估结石最大直径，尤其对于垂直方向上的结石。
冠状面图像的另一个优点，肾、输尿管、膀胱同时显影在一个平面上，几乎代表这些器官的真实走向。由于类似腹部X线增强或排泄尿路造影，对于泌尿科医师更熟悉、直观。
Metser等17人比较肾、输尿管结石在轴位和冠状位上的测量大小表明，在轴向平面上结石大小平均被低估13%。我们的研究显示，相比较冠状面头尾测量、轴位上结石大小被明显低估。它也表明对于所有的结石，最大直径在轴位上较冠状位少20%，并且对于排出的结石在轴位上减少了17%。同样，在轴位上大小被低估的石头占有相当大的比率。Dundee等20人估计腹部X片测得的结石大小较CT轴位扫描上低估的占12%。Lee等5人在他们回顾性研究中评价了横向和纵向上CT测量的直径差异作为内科排石法后输尿管结石排出的预测。他们发现结石纵径对于预测输尿管结石排出率更有价值，得出冠状面重建能更好挑选出需要内科排石疗法病人这一结论。
对于直径5mm、5-7mm、7mm的输尿管结石的自排率分别是98%、60%、39%。Smith等人在例病例中得出平均大小为4.6mm的结石能自排,而平均大小6mm的结石需要临床干预.我们的研究与现行关于不同大小结石自行排出与否的发现存在的差异并不显著。此外，冠状位与轴位上测量的值存在显著差异。结石所处的位置是自排率的基础。在我们的研究中观察出大多数输尿管结石、远端的结石更容易排出存在线性关系。然而，Kishore等人提出结石的实际大小与CT测量值（轴向和头尾）之间有微弱的相关性联系，远端输尿管结石真实大小显著小于CT测量值。最近，Demehri等23人提出用CT软件程序测得的输尿管结石面积（对复杂的输尿管结石）比测量直径更为优越。这一发现基于长而薄的结石比长而厚的结石更易于排出。
我们的研究也存在不足之处。首先，我们指派两名观察者就结石的存在达成共识，确定结石也没有诊断标准。然而，CT扫描是诊断结石最精确的方法。虽然对患者随访以确定临床结果，可我们没有测量排出结石的实际大小也没有和影像学上结石大小做比较。同样，并不是所有排出的结石可适合临床分析。就我们所知，这是第一次在随访期间评估轴位和冠状位输尿管结石大小的临床研究。进一步前瞻性研究确定仅仅在轴位上测量病人输尿管结石大小对比轴位和冠状位重建上测量出的结石大小更贴近实际大小，哪一种更为精确。
结论
多排螺旋CT在轴位上测出的结石直径要小于真实值。这可能对算法存在潜在的影响.为了安慰那些需要干预及内科排石疗法的病人，应该使用冠状面重建图像估计结石的大小。
编辑点评
泌尿科医师承认位于输尿管远端的小结石易于自行排出；然而，预测哪些输尿管结石病人不能行内科排石疗法仍有挑战，因为对输尿管结石没有具体数值证实可以自行排出。在目前的研究中，认为这是正确的公理，鉴于无论结石位于输尿管何处，在冠状位上4-5mm左右的结石可以自行排出，长度为8-9mm的结石则不能排出。
非造影剂增强螺旋CT是急诊科诊断尿路结石的基本设备。通过简单的测量输尿管结石在冠状位的长度这个数值的使所有的放射科医师和泌尿科医师轻松确定哪些病人不能行内科排石疗法。除此之外，如Eisner等人描述，在非造影剂增强螺旋CT上使用放大骨窗算法可以更精确的评估结石大小。生物标记物如C反应蛋白可以帮助分类不能行内科排石疗法而需要外科干预的病人。
使用这些数据创建算图将可以慰藉病人，然而，这项研究中的评估法与结石有关文献较仍有较大差距。本研究中并非所有的患者提供已排出的结石用作分析或者用重做非对比增强螺旋CT证实结石已排出，故排石率要低于作者报道的数值，因而这些数据的列线图有偏移。
直到一个生物标物被广泛使用前，结石大小仍然是输尿管结石自行排出与否的最佳指标之一。临床一线的泌尿科医师应使用轴位和冠状面测量法来更好的安慰输尿管结石病人。
作者回复
美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会均把结石大小作为处理非复杂的输尿管结石的国际指南。然而，确定结石大小也没有标准的方法。即使在当代数据中，也只有一些零散的与使用非对比增强扫描测量结石的方法。最常用的使用方法是通过在轴位图像上的测量结石最大横向大小。内科排石疗法已经成为治疗小及中等大小非复杂性结石的标准。然而，却难于预见内科排石疗法成功率。结石的大小和位置是目前研究最多的两个因素。因此，尽可能精确评估结石的大小尤其重要。最近的研究中，其中之一是冠状位重建图像与传统的轴位图像能更好地预测内科排石疗法成功率。结石在轴位薄层上横向测量值常小于实际并且提供不正确的临床治疗策略。在低剂量扫描时常使用骨窗算法。最近，Sohn等人注意到在测量结石大小，亨氏单位，或皮肤与结石的距离上，低剂量和常规剂量电脑断层扫描并无显著差异。然而，低剂量电脑断层扫描有减少病人的辐射剂量这一内在优势。
结石自排或需要药物干预取决于多方面的因素;因此，运用多参量模式更加精确的评估内科排法的成功率也有意义。除了结石的大小和位置外，健全各种临床、人口、解剖、生化参数方面的研究来回答这些问题。
来源：
Nazim,S.M.,Ather,M.H.,Khan,N.().Measurementofuretericstonediameterindifferentplanesonmultidetector北京中科医院几级关爱白癜风患者
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