只学一次根本不够的精华课程
——罗胜腾老师深入浅出详解尿路堵塞
德化精灵宠物诊所康杨骏
临床中经常能看到犬猫尿道堵塞，很多主人误以为是无法排便来就诊，往往都是急诊，有时候处理不正确很容易引起死亡。
宠医客邀请罗胜腾老师在年开讲系列课程《肾脏病的诊断与治疗》，本系列课程共包含4节课程已全部完结，开通会员即可随时免费观看本系列课程。今天本文介绍的是第二节课程《尿路系统的阻塞即尿液堆积在腹腔》，罗胜腾老师为我们详细介绍了这一类病例、导尿和高血钾的处置。
发生原因（犬猫）
雄性多发，公狗常见结石（第一常见是感染性结石、第二常见草酸钙结石）在尿道堵塞；公猫常见粘液造成栓子塞在远端尿道（即阴茎头附近：fluti）。犬猫常见肿瘤是移行上皮瘤和淋巴瘤。有个北京猫科医生问：交感神经兴奋会造成间质性膀胱炎（fic）？基本上说膀胱壁糖胺多糖缺陷，造成尿液滞留；也有报道称由于肾上腺素和儿茶酚胺分泌造成皮质醇上升导致间质性膀胱炎；也有报告证实肾上腺素和儿茶酚胺上升不会造成皮质醇上升。我们可以简单解释为：交感神经兴奋时让逼尿肌（破尿肌）放松，造成膀胱颈括约肌收缩，造成尿液尿液滞留，增加感染几率。
病理生理学
代谢性酸血症
主要是氢离子排不出去，心输出量太低，组织缺氧，组织细胞无氧呼吸，高乳酸血症，阴离子间隙太高，造成pH进一步下降，当pH低于7.2以下会影响机体三大系统（心血管、呼吸、神经系统），必须马上校正，否则动物就无法代偿，此时会增加呼吸的换气量和呼吸次数。也会引起交感神经兴奋，会让心跳速率增加和血压上升，但pH低于7.2以下无法完成代偿，此时临床会出现“心跳徐缓”。代谢性酸血症会影响三大系统从而引起一系列变化。
此时导尿特别小心，不要麻醉，一定要先降血钾之后再做导尿的处置。
低血钙与高血磷现象
血磷过高会和钙结合形成磷酸钙并沉积在胃壁粘膜下层，狗的粘膜下层剥落下来就会形成胃溃疡，猫与狗不同，尿毒症呕吐与胃溃疡无关，猫狗尿毒症使用奥美拉唑、法莫替丁等无效。当磷酸钙一多就会堆积在心脏表面心包膜上，就会造成心脏舒张功能不良，也可能造成心包囊发炎，发炎后造成心包囊渗出液，从而造成心包囊填塞，进而造成舒张功能不良。很多肾脏疾病死亡原因都是死于心脏问题，所以很多肾病都要着重考虑心脏和血压。
临床症状与理学检查
主要是里急后重，排尿呻吟，脱水，甚至呕吐和腹泻。尿液排不出去会脱水，心脏输出50%到肠肝系统，肠道开始血量变少，副交感神经兴奋，肠道蠕动加快，就会引发腹泻，甚至会引发胃溃疡，暗咖啡色黏液血便。膀胱紧绷，体温有可能太低表示心输出过少，感染就有可能发烧。
初步的信息
第一步做血常规和电解质，最重要看钾离子状况。血气时常看到二氧化碳过低，代谢性酸血症时呼吸吐出二氧化碳。生化最明显看到尿素氮肌酐上升，总蛋白、白蛋白、磷离子都可能上升，钙离子可能下降，超声波可以很好的分析肾脏、膀胱、结石等。也可以用未稀释的10毫升碘剂往膀胱推进，推不动就停止，如果强硬推注可能引起膀胱破裂，X线片造影检查结石情况，收集动物尿液做细菌培养。
治疗（考虑两大部分）
首先考虑是稳定生病迹象
三大系统先稳定：心血管系统，高血钾降血钾，酸血症纠正；呼吸系统，不能让动物发生呼吸窘迫；神经系统，低血钙需要补钙，抽搐时止抽。
之后开始输液疗法
最好根据血气结果输液，如果没有血气时只好用生理盐水（因为动物耐酸不耐碱，但只有在不得已情况下使用），刚开始每公斤每小时8~10毫升生理盐水；然后输液速度根据粘膜颜色和CRT，可以根据中央静脉压计算输液量，等到中央静脉压上升之后保持维持量输液即可。
高血钾处置
10%葡萄糖酸钙：每公斤1毫升，用注射泵注射30分钟以上，作用时间最快，作用时间最短，平均30分钟就会代谢掉，高血钾很严重才用，钾离子大于8neq以上，而且有高血钾症状，动物已经瘫软无力，心跳速率很慢，先保护心脏，然后再处理尿道阻塞情况；
快速胰岛素：作用时间比较慢，半小时后才会开始作用，持续3~4个小时，血钾不是很高的情况下，血清钾离子浓度在6~7，或者8neq以下可以用这个方式降血钾，稳定心血管系统之后再进行麻醉处理尿闭。使用剂量为一公斤用0.25单位胰岛素；每个单位用0.5g葡萄糖（以50%葡萄糖为例：2.5单位胰岛素用50%葡萄糖2.5ml），三倍的生理盐水，混合后静脉注射，这样既降血钾也不会让血糖太低。
碳酸氢钠：pH在7以下，钾离子很高的情况下使用。但存在很多副作用：碳酸氢钠是碱，使用后血液偏碱性，而脑部还是酸性，脑部和周边有个血脑屏障，一旦脑部和周边pH相差过多，就容易造成杂乱性脑积水不平衡，动物就会发生抽搐。碳酸氢钠使用过快会造成高血钠症，会造成中脑的病变，第三、第四对脑神经出自中脑，也会产生抽筋。磷酸钙在碱性的情况下更容易沉积在软组织里，犬胃溃疡更严重，猫胃更容易纤维化和矿物质化。一般来说补充碳酸氢钠3/6/9毫克当量，刚开始用6和9毫克当量用半小时以上慢慢把钾离子降下来，降钾速度大概要半小时，持续一到两小时左右。
作用时间最快的是葡萄糖酸钙，作用时间最长的是胰岛素，pH低于7又高血钾才会考虑使用碳酸氢钠。
公猫尿闭排除堵塞
尿道冲洗需要麻醉，条件许可最好使用七氟醚面罩麻醉，布托菲诺0.2~0.4mg/kg.im镇痛。公猫尿闭时常阻塞在阴茎前端，建议尽量避免使用带钢线的导尿管，可以用24号留置针去除钢针，用管套冲洗并轻轻按摩阴茎，大多数都能冲开尿道，然后放入close导尿管。导尿管进入阴茎需要把阴茎包皮与身体水平拉直，大部分导尿管都能插入膀胱成功。如果用舒泰麻醉一定要确定心肌没有问题并且尽快打通尿路，否则麻醉时间过长动物会发生危险。
阻塞排除后处理
打通尿路后会产生多尿症。一种假说是尿液无法排出，肾脏就会代偿，当尿路打通时，肾脏代偿过强就会大量排尿；另一种假说是间质渗透压差消失，造成渗透性利尿。所以打通后马上输液，一般为维持量的两倍。要预防多尿症造成的脱水，要给予维持量的两倍的输液量，然后过几天慢慢减量。
犬的尿路结石打通
首先了解结石的形状和大小，有报道称小型公犬超过0.6公分结石以上无法冲回膀胱；如果有三颗结石（0.5/0.4/0.5）也是不太可能冲回膀胱，水的力量无法穿透三个石头。如果小于0.5公分冲回膀胱的概率比较大，如果是草酸钙（表面凹凸不平）很容易卡在尿道粘膜上面，此时只能把尿路切开，移除结石。可以选用不同型号的胃食管慢慢放置在结石上，一手拿管，一手捏住阴茎，一个助手从直肠压迫尿道，把骨盆的结石压住，当你冲水的时候让助手放松就比较容易把结石冲回膀胱，再进行手术。
母狗最常见结石堆积在膀胱三角区内，把屁股太高，用力拍打，石头就会调回膀胱，安放导尿管，安排膀胱结石取出手术。
后续监控
尿路打通之后很容易造成低血钾时，补充钾离子需要监控：钾离子低于2.5neq时，很容易造成呼吸衰竭，也会造成平滑肌无力和麻痹；也会造成心脏传导功能障碍、低血压、横纹肌溶解等。钾离子无法补充的原因：细胞内的钾离子是细胞外的二十到三十倍，所以我们看低血钾症时表示细胞内的钾离子更低，至少在输液十二小时之后检测电解质和血气查看钾离子是否补充回来。
尿液堆积在腹腔（尿腹症，类似尿路堵塞处理，详细内容请继续学习本节课程）
临床中经常发现尿路系统堵塞的疾病，尤其是公猫很多主人都以为是发情乱医院就诊。原先方法都是简单的导尿输液，监测血钾，但是大多数时候都没有考虑心脏和血压的问题，其实还是存在很多隐患。学习罗老师本次课程之后能够更好的处理此类疾病，改善病例结果，提高治愈率。
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