健康中国，泌尿先行。在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！
在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期医院丁德刚教授、刘建军教授和王志峰教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。
新辅助治疗降低术后肿瘤切缘阳性率，规范一体化治疗提高患者生存质量
由于我国人口众多，前列腺癌的疾病负担巨大。前列腺癌的治疗首先要强调规范一体化，包括诊断规范化、治疗环节规范化以及术后复查随访的规范化，提高患者生存率的目标才能够实现。此外也要重视国内新药的研发。在前列腺癌诊断和治疗的模式方面，由于前列腺癌治疗涉及众多科室，目前我们开展了MDT诊疗模式，在临床诊疗中起到了比较好的作用。
随着对疾病研究的深入和手术技术的提高，我们在手术方面积累了大量国人数据。如近年来发展迅速的腔镜技术，它具有切缘阳性率低、损伤少、出血少以及术后并发症少的显著优势。此外，我国也在机械臂辅助腹腔镜技术方面实现了从学习到超越的巨大突破。最新提出的免活检行根治性前列腺癌手术，进一步减轻了患者的痛苦。但需要注意的是，由于无术前病理诊断，要在血清学以及影像学检查方面加以重视，除PSA外还要和影像学结合；在手术方面，要求最大限度的做到切缘阴性，还要做到尿控的保护，以及性功能的恢复。
术前患者应用新辅助内分泌治疗，理论上可以降低前列腺癌的临床肿瘤分期。首先，经过内分泌治疗以后，不仅瘤体本身缩小，整个前列腺体积也缩小，盆腔空间相对增加，术中可以更加精准地切除肿瘤，降低了切缘阳性率。其次，在细胞学方面，新辅助内分泌治疗可降低肿瘤恶性程度。
从基础研究以及临床的研究方面来讲，我们只有建立国家层面的数据库，实现联网交流才能够把中国的庞大病患群的数据转变为研究优势。只有在专职的科研人员辅助下，将临床和基础结合起来，高质量研究才能够开展。
未来前列腺癌的发展方向主要有三方面，首先要实现早期诊断，我国前列腺癌患者70%左右均为晚期，患者生存率低，只有做到早期诊断，早期治疗，患者才能早期获益，生活质量才会提高。其次外科手术要更精准，最后也是更重要的就是疾病预防。随着前列腺癌诊疗水平不断提高，希望未来中国的前列腺癌患者的生存质量和生存期可以得到质的飞跃！
新辅助治疗降低手术难度，新型内分泌药物效果更佳
前列腺癌患者经过新辅助治疗后，肿瘤体积明显缩小、术后病理切缘阳性率降低，但是患者总生存时间无明显改善。但由于新辅助治疗降低了整体手术难度，所以仍被应用于临床。目前局部进展期的前列腺癌患者，即T3、T4期存在淋巴结转移即盆腔淋巴结转移但无远处转移的患者，如果医生术前通过肛诊或影像学检查判断手术难度不大，可直接行手术根治，无需进行新辅助治疗。如果患者肿瘤体积过大或者侵犯膀胱颈口，术前评估手术难度较大，为尽量避免手术损伤，可考虑行新辅助治疗。目前在我院应用术前新辅助治疗的前列腺癌患者比例约10%-20%，总体治疗效果可。应用后的效果评估指标包括PSA下降程度、影像学参数、肿瘤体积变化、直肠粘连程度等，医生根据以上指标，判断手术时机。
术后高危患者的评估指标包括术后病理切缘是否阳性，PSA水平、GS评分等。高危患者需要进行术后辅助治疗，至少每3个月随访一次，随访时需监测PSA数值及影像学改变。其中PSA下降不理想的患者远期治疗效果较差，需及早干预。前列腺癌患者最终都将进入去势抵抗阶段，传统ARi比卡鲁胺应用一段时间后，会从AR拮抗剂转变为激动剂，所以治疗一段时间后患者会产生耐药、病情进展。目前达罗他胺等新型内分泌药物并无转变成AR激动剂的效应，抗雄疗效维持更久、治疗效果更佳。
非转移性去势抵抗性前列腺癌患者的临床诊断率低于发病率这一现象与随访不规范有关，为提高nmCRPC患者诊断率，医院可引进随访软件进行规范随访，术后记录手术情况、每一次随诊及治疗、药物治疗以后PSA变化等，临床医生复诊时也可以据此快速作出诊疗决策。
前列腺癌领域的发展即将开启新的十年征程，首先在临床方面，临床医生要不断提高技术水平、降低术后并发症，改善患者生活质量；其次在治疗方面，科研人员要在传统内分泌治疗方面寻找突破口，也应在中医药作为辅助用药方面争取做出突破性研究。
提高前列腺癌早筛早诊与规范化治疗
为中国前列腺癌患者寻找光明未来
前列腺癌在全球范围内属于高发疾病，随着人民生活水平的提高以及检测技术的提升，国内确诊的前列腺癌患者也逐年增多。国内前列腺癌治疗需要综合外科手术、内分泌治疗、化疗和放疗等多种治疗手段，进一步深化MDT理念，全面提高前列腺癌诊治水平。
前列腺新辅助治疗在缩瘤、降期、降低术后切缘阳性率和保留功能等方面表现出色，但从目前的循证医学证据来看，新辅助治疗对于提高前列腺癌患者的总生存（OS）并没有显著提高，所以在临床应用中还存在一定的局限性。对于肿瘤负荷较大并侵犯周围脏器，以及存在局部淋巴结转移的患者，可以选择新辅助治疗来达到降低手术难度的目的。在药物选择方面，随着越来越多新型雄激素受体抑制剂（ARi）的上市，新辅助治疗方案呈现多元化，医生应综合多方面因素，实施个体化的治疗方案。
随着外科技术的进步，以往一些具有较高复发风险、被认为无法接受手术的患者，逐渐被纳入可手术的人群之中，这就需要临床加强对于这部分患者的管理，以降低术后复发的风险。对于具有Gleason评分8分及以上、术前PSA20ng/mL、切缘阳性等高危复发因素的患者，术后辅助内分泌治疗或放疗可能带来获益。此外，术后密切的随访同样重要，按照规范定期接受肿瘤学标志物检测和影像检查，从而能够及时发现并治疗复发和转移病灶。
在晚期前列腺癌方面，雄激素剥夺治疗（ADT）一直发挥着重要的作用。近年来，达罗他胺等新型ARi的应用进一步提高了晚期前列腺癌的治疗效果，在临床研究中证实能够延长患者OS，改善患者的生存质量。接受ADT的患者不可避免会发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），治疗面临巨大的挑战。临床中应加强对患者的教育和管理，帮助患者规律服药、密切随访，延缓进入CRPC阶段的时间。
中国前列腺癌诊疗在大家的齐心协力下，逐渐取得了一定成绩，但未来仍需要更多医生和研究者共同努力。一方面，中国前列腺癌患者分期较晚，约50%患者存在远处转移，为治疗增添极大的难度。前列腺癌的科普工作亟待加强，令老百姓重视这一疾病，从而推动前列腺癌早筛早诊。另一方面，前列腺癌的标准化、规范化治疗仍有待完善，提高基层医疗单位前列腺癌诊治能力，令更多患者能够获得规范治疗。
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