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脊柱显微手术中控制术出血三步曲之细致的手

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来源：脊柱外科微创手术精要

主译：邹海波

任何外科操作都必须采用最精准的手术技术，最大程度“保护”组织，成功的显微手术技术可以做到相对不出血，必须遵循该项基本原则。我们建议可将手术过程划分为两大部分：（1）显露；（2）椎管内操作。下面也将围绕这二个手术阶段进行介绍。

椎管外的手术操作—显露

操作速度与软组织牵开是这一手术阶段止血的要点。术者应在短时间内迅速完成皮肤、筋膜的切开以及肌肉的骨膜下剥离，并将其牢靠的牵开，同样，肌肉骨膜下剥离后也应该即刻使用自动拉钩稳妥地牵开椎旁肌肉。加快操作速度并迅速将切开组织牵开，可以将出血降到最低，这其实上是最原始止血技术——直接压迫法的体现。我们通常在完成显露并放好牵开器之后再移入手术显微镜。

电凝

在显露的过程中如果出现出血，常用的有单极电凝（最常用）或双极电凝两种。双极电凝是硬膜外间隙进行止血的可行方法。

电凝

双极电凝镊应细心将其保持干净，这样才能发挥正常功能。使用时双极电凝镊尖及附近的组织应进行冲洗保持其湿润，这样电凝效果最佳。硬膜外静脉丛开始显露时动作要轻柔，需要时应使用钝头的双极电凝镊，设在较低电压条件下将其电凝。

只对那些影响充分显露的硬膜外静脉丛进行电凝，其余的静脉丛-脂肪结构应保留完整以便将术后纤维化减少到最小程度。硬膜囊、神经根上被覆的静脉结构很少需要进行电凝。

电凝效果展示

如有必要，操作则需特别小心，不要损伤深面的神经结构和/或神经根袖附近的硬膜，这些结构的损伤会加重神经根的受压。如果患者既往有手术史，硬膜外有大量富含毛细血管的纤维疤痕组织，使用双极电凝很容易控制出血。

清楚关节突关节周围动脉的走行，在引起该血管出血之前避开或将其电凝，是控制术中出血的重要部分。

图1

A：每个腰椎节段都有自主动脉发出的一对腰节段动脉供血（箭头），但L5的节段血管由髂腰动脉发出。B：成对动脉（箭头）向后走行供应椎管及椎旁肌。

在椎间孔处腰动脉发出3条终末支：

（a）前支，经横突前面、腰方肌表面走行至前腹壁；（b）中支(脊髓动脉)，进入椎间孔供应椎管壁及椎管内结构；（c）后支(肌动脉)，向后走行至峡部外缘，就在其即将抵达峡部之前，后支发出了关节突关节支。

图2

A：节段动脉（A）发出三个终末支，前支（B）、后支（C）及中间支（D）。B：中间支发出的终末支有：1、至神经根的分支；2、至后方硬膜及椎管的分支；3、至前方硬膜及椎管的分支。

后支紧邻峡部外缘这一位置关系是比较恒定的。显微手术暴露过程中如果需要显露峡部外缘，该血管需要电凝。后支到达峡部外缘以后，继续向后走行营养后方的椎旁肌。

图3

后支（肌肉支）穿出横突间韧带，正好位于峡部外缘及穿出神经根腋下。

椎管内操作步骤

如果你在对神经组织进行操作或处理椎管病变时，椎管内满是出血，这无疑是一场灾难。预防这种情况的第一步是在打开黄韧带进入椎管之前，确保所有出血已得到完全控制。

静脉出血是椎管内出血的主要来源。静脉系统中最麻烦的是椎管内前静脉，这些静脉较深、一般位于神经组织的腹侧，因此难以电凝止血且有损伤神经组织的风险。尽管有一些双极电凝使用技巧，但往往仍需采取其它方法来控制出血，比如吸引器、脑棉片等。

手术止血技巧

临床上，掌握一些必要的手术止血技巧，会使操作更加流畅。

(1)牵开神经根可能会引起神经根或硬膜囊深面出血，这时用神经根拉钩向下轻施压力以压迫深面的硬膜外静脉丛，可暂时控制出血；

(2)通常在椎间盘摘除术结束时，放开神经根和硬膜囊后可产生足够的压力压迫静脉丛进一步止血，这种情况下没必要使用双极电凝烧灼血管止血；

(3)如果硬膜外出血难以控制且椎间盘突出较大，此时可以先细心地摘除破裂椎间盘，椎间盘摘除后静脉系统压力降低，此时往往能减少出血；

(4)有时却可出现正好相反的情况：解除神经根或者硬膜囊压迫后，反而出现明显的硬膜外出血，遇到这种情况时可用棉片填入硬膜外间隙以压迫静脉丛止血，但操作时一定要小心，不要损伤神经组织；

(5)如果硬膜外出血顽固不止，手术医生应该想到是否有腹压过高、膀胱充盈等引起静脉丛压力增高；

硬膜外间隙及椎旁肌应认真止血，其有助于降低术后疼痛、肌肉痉挛并减小硬膜外间隙纤维化的可能。关闭切口前，先减少腰椎屈曲度对止血有一定帮助，它可以使椎板间隙变窄、促进难以抵达的硬膜外静脉丛的止血。

化学制剂止血

随着医学的发展，一些化学制剂目前已被研发出来，可用于控制出血，不需要结扎血管，最常用的三种是带或不带凝血酶的明胶海绵、可吸收止血纱布和微纤维止血胶原。

(1)明胶海绵明胶与血液的接触可导致血小板凝聚，能够肿胀并对神经根施加压力，产生“机械填塞效应”。

(2)可吸收止血纱布可吸收止血纱布是一种用于体内止血用纱布。具有止血快速、吸收完全、效果可靠等优点。

(3)微纤维止血胶原本品为牛皮肤胶原蛋白提取物，具有强烈的亲水性，能够吸引血小板，加速凝血。

小结

显微手术中如出血持续不停或出血突然明显增加，要考虑以下几个原因：

（1）局部止血无效；（2）局部并发症(大血管损伤)；（3）输血（输入血制品中无血小板）；（4）诱发纤溶亢进（见于DIC）；（5）未知的凝血功能障碍；（6）败血症。显微手术中上述情况都比较罕见，但较大的腰椎手术中可能发生。

显微手术不是探查性手术。在切开皮肤之前必须有精确的手术方案。但如果术前无充分准备、术中无正确方法进行彻底止血的话，在血泊中任何精心的手术方案也会付之东流。

针对术中出血控制，我们分三部分内容，主要针对低血压麻醉、术中体位摆放及精细的手术操作进行分别论述，以期对医生的临床工作有所帮助。

《脊柱外科微创手术精要》介绍

邹海波，医学博士，主任医师。现工医院骨科。

中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱显微学组委员，中国医师协会内镜医师分会脊柱内镜专业委员会委员，北京医学会骨科学分会微创学组委员，北京中西医结合学会脊柱微创专业委员会常务委员兼秘书长，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组副主任委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱微创学组副主任委员，中国医药教育协会血液学专业委员会多发骨髓瘤外科学组常务委员，医院学会骨科创新与转化专委会数字微创脊柱外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会微创专业委员会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常务委员，中国骨科菁英会创始会员（脊柱）中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会委员，《TheSpineJournal中文版》编委，《颈腰痛杂志》编委，《中国脊柱脊髓杂志》编委，骨科在线微创专业编委会副主编。