PMID:
BookshelfID:NBK
RenalExtracorporealLithotripsyContinuingEducationActivity肾结石体外碎石术是一种利用冲击波打碎肾结石的手术，这些结石可以通过泌尿道被排除。这是治疗肾结石的唯一一种真正无创的门诊手术。这项活动概述为体外冲击波碎石术，并强调了跨专业团队在评估接受此手术的患者中的作用。
Introduction肾结石给医疗保健系统带来了沉重的负担。在美国，肾结石的患病率从年的3.8%上升到年的8.8%，每年的医疗保健费用为38亿美元。据估计，每年有超过50万人因肾结石问题到急诊室就诊。最常见的症状包括血尿、腰痛、腹股沟或腹部疼痛。
有许多治疗方法可用于治疗肾结石。它们的范围从完全非侵入性的门诊手术到需要住院并增加并发症风险的侵入性手术。体外冲击波碎石术(ESWL)是一种真正的非侵入性手术，与使用的其他外科治疗方法不同，例如逆行肾内手术(RIRS)和经皮肾镜取石术(PCNL)。ESWL的功效在于它能够将体内的结石粉碎成更小的部分，然后自尿路排出。
由于软组织的密度差异最小，冲击波以最小的能量耗散（因此造成的损害）在身体中传播。在结石界面，密度的相对显着差异，加上小区域内大量集中的多个冲击波，产生了显着的能量耗散。通过不同的机制，这种能量可以克服结石的抗拉强度，导致碎裂。重复这个过程会导致结石粉碎成小碎片，然后身体可以无痛地自发地通过。
解剖学和生理学
结石可以在从肾脏到尿道的任何地方的泌尿道中形成。它们可以在肾盏系统（主要或次要花萼）、输尿管盆腔连接处、输尿管或膀胱中形成。结石形成的生理学是复杂的，有许多因素在起作用。大多数肾结石始于肾脏中的兰德尔斑块。它是沉积在肾乳头间质组织中的钙斑。在草酸钙结石形成者中，钙化总是位于亨勒袢的基底膜中。人们认为这是形成泌尿系结石的地方。这些斑块最初从肾尿路上皮下方的膜开始，然后逐渐增大进入泌尿系统，直到斑块区域暴露于尿液中。一旦它们与尿液持续接触，晶体层通常开始通过聚集和外延在病灶上组织起来。尿液中结晶过饱和是所有肾结石病例中常见的现象[1]。草酸钙结石是最常见的尿石症，当尿液pH值低于7.2时往往会形成草酸钙结石以及尿酸结石。酸性尿（不是高尿酸尿）是尿酸结石形成的主要原因。以磷酸钙为主的结石倾向于在碱性更强的尿液中形成。最常见的肾结石是含钙的，其次是尿酸盐结晶。
适应症
冲击波碎石术(SWL)和其他治疗方式之间的选择取决于几个因素，包括结石大小、结石负荷、结石成分等。选择治疗方式的另一个综合因素是患者的偏好和期望。对于非鹿角结石，SWL小于2cm的肾结石和输尿管结石被认为是可行的一线治疗方法。对于大于2厘米的结石，SWL的成功率要低得多[2]。如果患者不适合全身麻醉，SWL可以考虑用于较大的结石，因为它可以在局部麻醉或静脉镇静下进行[3]。治疗较大结石（最大尺寸大于15mm×15mm）时应考虑放置输尿管支架。它最大限度地降低了大结石发生SWL后绞痛和梗阻的风险。
结石位置是SWL成功率的重要预测因素。下盏(LC)中的结石和其他位置的结石一样可以被SWL破碎，但由于下极的特殊位置，SWL后结石碎片的清除率会降低。大于10毫米的下极结石采用SWL进行治疗，与同一区域的经皮肾镜碎石术(PCNL)相比，其无结石率(SFR)的结果更低[4]。
结石成分对SWL的结果也有重大影响。SWL容易破碎尿酸结石；然而，由于它们是射线可透的，因此有时无法在透视中看到。一水草酸钙、胱氨酸和磷酸钙结石被认为相对抗SWL[5]；然而，它们通常具有可变的成分，使其易于碎片化。结石密度由CT扫描中的Hounsfield单位(HU)测量，是进行SWL之前要考虑的另一个因素。几项研究表明，随着HU的增加，SFR会降低。除了结石因素外，一些患者因素决定了特定患者肾结石的治疗选择。肥胖为手术台定位和射线照相质量带来了挑战。小于10至11厘米的皮肤到结石距离是SWL后较高SFR的独立预测因素。同样，较高的体重指数（BMI，超过30kg/m2）与成功率降低有关。解剖学异常，如肾盏憩室、肾脏旋转和肾脏融合，需要仔细评估和明智地使用SWL。[6][7]
逆行肾内手术(RIRS)正在成为SWL的替代方案。与SWL相比，RIRS具有更高的成功率和更低的再治疗率，尤其是在治疗可透光结石时。[8]
禁忌症
妊娠期体外冲击波碎石术(ESWL)与许多并发症有关，包括低出生体重、流产和胎盘移位。因此，SWL在怀孕期间是禁忌的[9]。主动脉瘤患者如果接受SWL，出血和破裂的风险会增加[10]。具有出血素质或正在服用抗血小板、抗血栓或抗凝药物的患者出血风险增加[11]。在手术前很好地停止这些药物是必不可少的[12]。在高危患者中，如果持有这些药物不安全，应推迟SWL，或应与患者讨论替代治疗计划（如输尿管镜检查），因为它可以在抗凝患者中进行。严重或未经治疗的高血压是SWL后出血和肾周血肿的重要危险因素，并且是绝对禁忌症[13]。结石感染、尿路感染或菌尿患者接受ESWL后，肾盂肾炎、菌血症和败血症的风险会增加。
Equipment设备
在体外冲击波碎石术(ESWL)中，碎石机产生冲击波并聚焦在结石上以将其分解。碎石机根据冲击波产生的潜在机制进行划分。目前存在三种类型的冲击波发生器：液电式、电磁式和压电式。电动液压发电机产生汽化气泡。气泡通过膨胀然后立即坍塌产生高能压力波。冲击波在撞击反射器后被聚焦。[14]
电磁式碎石机，当磁场引起膜排斥时会产生冲击波。它用反射器或声学透镜聚焦在结石上[15]。液电技术需要每几千次冲击波更换一次电极，而电磁发生器可以承受数百万次冲击波。压电发电机利用压电效应产生冲击波。电流通过晶体，使晶体振动。这种稳定速度的振动用于产生冲击波。[16]ESWL中所需的其他设备包括超声波或透视来定位石头，以及耦合剂，以最大限度地将冲击波传递到石头而没有声阻抗。
Personnel人员
参与体外冲击波碎石术(ESWL)的医疗专业人员包括执行者、助理和麻醉师。麻醉师的作用是确保充分的麻醉/镇痛以减轻患者的压力并防止患者在手术过程中因疼痛而移动，这可能会导致脱钩。在手术开始时，提供者应在场以定位结石，并确保在整个手术过程中正确定位。石头分解、移动，甚至从多块石头开始是很常见的。因此，最重要的是提供者在场主要计划治疗会话以及调整目标以适应程序本身期间的任何变化。
准备
应详细询问病史并进行全面的体格检查，以排除体外冲击波碎石术(ESWL)的任何禁忌症。调查基于定位结石、识别因结石引起的任何并发症以及发现任何隐藏的风险因素。X射线KUB用作显着肾结石的初步筛查试验。超声波KUB可以检测到大于5毫米的非钙化结石。它还可以检测梗阻和肾积水。
CT扫描是定位结石和识别任何并发症的最敏感的测试。其他检查包括尿液分析、尿培养和白细胞计数，以排除感染。应进行凝血分析以检测任何出血素质。应该对患者进行有关他可用的不同治疗方案以及每种方案的益处和潜在风险的教育。在启动程序之前应获得知情同意。对于ESWL，需要与患者考虑和讨论的关键因素包括再治疗和ESWL后并发症及其管理的可能性。
技术
结石定位是通过超声或透视来完成的[17]。为了最大限度地提高体外冲击波碎石术(ESWL)的效率，必须正确定位患者。骨骼结构不应干扰冲击波的传递。通常，患者采用仰卧位或改良仰卧位，但如果不可能或不推荐，则必须进行俯卧位[18]。为了有效传递冲击波，应该没有阻抗。它是通过使用超声凝胶、硅油或其他介质将冲击头和皮肤耦合起来，取消空气屏障以防止散射来完成的。在耦合区引入气泡可能会减弱冲击波的传递并降低ESWL的功效[19]。
适当的镇痛或麻醉是必要的，以尽量减少患者的运动，避免在耦合介质中引入气泡，并允许最大程度地将冲击波传递到目标位置。最佳冲击波率尚不清楚。研究表明，与次电击/分钟相比，60至90次电击/分钟的SWL具有更好的碎裂性并降低了肾损伤的风险[20]。每次治疗的电击总数取决于患者的体型和结石特征，包括结石位置、结石密度、结石成分等，每次治疗的范围在到次之间[14]。能量电压逐渐“升高”，以尽量减少对肾组织的伤害，并更好地控制手术过程中的疼痛[21]。使用非甾体抗炎药、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和皮质类固醇促进手术后的结石排出[22]。
并发症
与所有其他程序一样，此程序也并非没有并发症。体外冲击波碎石术(ESWL)的并发症包括[23]：不完全碎石，残留碎块导致输尿管阻塞（steinstrasse）肾周包膜下或肾内血肿、肾实质外伤和菌血症。ESWL后记录了多种类型的胃肠道病变，全球发病率为1.8%
菌血症
临床意义
可用于肾结石的主要治疗方式是体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜(URS)和经皮肾镜取石术(PCNL)。ESWL是唯一真正无创的方法，可以达到接近75%的无结石率。ESWL被认为是较小结石（小于2厘米）的一线治疗方法[24]。对于大于2cm的结石，更适合采用更具侵入性的方法（如PCNL）。然而，更多的患者愿意接受ESWL的多种治疗而不是侵入性手术。虽然ESWL的单次治疗成功率不如URS或PCNL，但通过在ESWL之前或之后使用辅助治疗、正确选择患者和优化ESWL技术，可以最大限度地提高成功率[25]。
EnhancingHealthcareTeamOut推荐文章
热点文章
