肾结石-经皮肾镜碎石术操作方法和技巧：
（1）穿刺定位方法的选择：选择合理的目标肾盏、穿刺并建立皮肾通道是PCNL手术的核心环节，穿刺的准确性直接影响到结石的取净率、术中的出血量以及手术损伤并发症。因此PCNL穿刺一定要在影像学的精确定位引导下进行。目前有术者根据术前CT影像体表定位后直接盲穿，该方法缺乏严谨的穿刺引导过程，难以精确定位，不推荐常规使用。
①超声定位：超声定位具有开展便捷、仪器设备依赖小、所有类型结石均可清晰成像以及能够对肾脏及其周围脏器毗邻关系进行多个角度检查的优势，是目前国内PCNL最为常用的定位引导方法，同时该技术也正在国外逐步推广和普及。通过彩色多普勒超声还可对肾脏较大血管走行进行大致定位，从而避免段、叶间等较大血管的损伤。超声定位穿刺可采用低频凸阵探头平面内进针和平面侧方进针两种方式。总体而言以超声平面内引导穿刺应用较为广泛超声实时引导穿刺，可以清晰观察目标肾盏和穿刺针的相对位置关系、针的深度和角度以及导丝进入的长度和位置，为后续扩张提供基础。但是，超声难以实时观察后续皮肾通道筋膜扩张过程，尤其是对于肾盏积水程度轻、导丝置入较浅的病例，扩张具有一定难度，超声引导难以对于扩张过程提供有效支持。
②X线定位：X线透视通过输尿管导管逆行注入造影剂使集合系统显影，在X线垂直和斜方向交叉定位下能实时监视穿刺、导丝、扩张全过程，是早期以及目前国外PCNL穿刺定位的主要方式。通过调整C臂的角度交叉定位，判断穿刺针和目标肾盏的角度和深浅关系，能使穿刺针准确地沿着目标肾盏长轴方向从穹隆部进入，穿刺定位较B超引导而言相对简单直观，初学者易于学习和掌握，可显著提高穿刺成功率。同时，X线定位还能实时观察导丝置入的深度、位置以及扩张器的置入深度，为扩张提供有效引导。但是，X线定位穿刺也有其不足，一是X线暴露有一定程度的放射性损伤，二是X线定位只能观察到逆行造影显像下的肾脏集合系统形态、导丝、扩张器等X线显影良好结构的影像，无法对周围脏器如脾脏、肝脏、肠管、肺、肋膈角等部分进行辨别，因此术者难以知晓周围脏器与穿刺扩张部位的毗邻关系，文献报道损伤的风险相比超声定位略高。
③X线与超声联合定位：X线与超声联合定位不单纯是两种方法的联合应用，更是两种技术优势的集中凸显。首先利用超声定位目标肾盏进行精确穿刺，能有效辨别周围脏器毗邻关系，避免损伤以及减少X线的暴露时间；之后再在X线的引导下监视导丝的位置与扩张器的深度，从而保证经皮肾通道建立的成功与安全。但是，X线和超声双定位技术对手术医师和手术室条件均具有一定要求，目前常规开展较少。
（2）穿刺位点的选择：穿刺位点的选择要规开展较少。注意几点：
①穿刺目标为肾盏而非结石；
②穿刺目标盏的选择应尽量使皮肾通道距离最短、可以尽可能多地处理各个部位的肾脏结石；
③肾脏上盏穿刺入路对于鹿角形结石最大化清石具有明显优势，但上盏穿刺入路需要考虑胸膜、肝、脾损伤风险；如无明显处理结石的限制，可选择背侧组下盏穿刺，进针区域应在肾脏的外侧缘偏背侧的乏血管区；
④腹侧组肾盏虽可作为目标穿刺部位，但由于该人路探査空间有限，且靠近结肠以及肝、脾腹腔脏器，因此通常不作为首选；
⑤穿刺进针应由肾盏穹隆部进入，穿刺入针角度与肾盏长轴基本一致；
⑥处理合并输尿管上段结石的肾脏结石病例应选择进入输尿管较为方便的中盏或者上盏方向穿刺；
⑦入针穿刺点一般选择在十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域，使胸膜损伤的风险降到最小。
（3）通道的选择：目前国内使用的多为20~24F标准通道，该通道大小适中，可以置入各种肾镜，并配合气压弹道、超声或者激光进行多种形式的腔内碎石，同时该通道灌注冲洗循环较为通畅，不易产生肾盂内高压；此外，还有诸如14~18F的微通道PCNL，微通道PCNL需要配合使用较细的肾镜或者输尿管镜碎石，碎石工具受到通道大小限制只能使用气压弹道或者激光碎石。具体应根据结石情况、患者肾脏功能以及开展单位硬件配备水平合理选择。
（4）碎石工具的选择：PCNL下碎石的工具包括液电、气压弹道、超声和激光等碎石工具，目前气压弹道、超声和激光的使用较为普遍。应根据患者的具体情况、结石的大小、硬度及是否合并感染等因素选择合适的碎石工具，从而提高碎石效率，缩短手术时间，减少手术并发症。
①气压弹道碎石：气压弹道碎石通过压缩空气驱动的机械振动达到碎石目的。碎石探杆前端与结石接触，冲击前后的振幅不超过2mm，通过共振碎石。气压弹道碎石具有操作简单、易学、碎石效率高、对于质硬结石同样易于粉碎、无热损伤、器械使用寿命长等多方面优势。但是初学者使用中如探杆过度抵住肾盂黏膜仍可能发生损伤甚至穿孔等情况，使用时应注意探杆前端轻轻抵触结石即可。气压弹道碎石只能碎石而不具备取石功能，术中仍需要通过灌注冲洗将结石冲出或者使用异物钳将碎石抓取出。
②超声碎石：超声波在换能器内将气压转换成机械振动能，使探针产生30-μm纵向前后振动而击碎结石。超声探杆内部中空，可通过负压吸引将粉碎的结石及灌注液吸出。超声与负压组成的碎石清石系统术中碎石、取石一并完成，缩短了手术的时间，开展较为广泛。但是超声碎石对于操作技巧需要一定的要求，初学者操作中可能会出现探杆缩回肾镜内还持续超声粉碎状态易导致肾镜镜头损坏；此外，超声碎石对于一水草酸钙、胱氨酸等质地坚硬结石碎石较为困难，如过度顶压结石可能发生肾盂黏膜对穿。由于超声碎石需要使用灌注泵持续灌洗，肾盂内高压、低压状态交替，手术时间较长可能发生黏膜广泛渗血，影响视野。如果碎石过程中没有保持持续吸引则可能导致肾盂内压过高增加感染以及肾脏包膜下血肿风险。这一点初学者尤其需要注意。
③激光碎石：经皮肾镜下的激光碎石以钬激光使用最为广泛。钬激光波长2.1pm，组织穿透深度0.4mm，热损伤小，具有“振动、汽化、爆破”等作用，各种结石能粉碎，同时还具备软组织切割、凝固功能，是国内PCNL开展最广泛的碎石方式，同时国外普及率也逐步增高。在孙颖浩教授倡导的经皮肾镜下大功率钬激光碎石理念下，目前经皮肾镜下激光碎石能量已经从传统30W提升到最高W，大大提升了爆破效果，提高了手术效率。使用激光碎石前应注意检查光纤有无“漏光”；术中激光伸出镜头前端击打，避免损伤窥镜；碎石时光纤应持续保持导引光，避免激光折断仍无知晓而损坏镜体；光纤头端需要与结石正面直接接触，避免空放。经皮肾镜下激光碎石应尽可能使用大功率碎块化结石，将结石击碎后通过灌洗直接冲出。
END
来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，.
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