耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘术（PSC）是泌尿外科的常规操作之一，多应用于导尿术失败或者存在尿道损伤等禁忌证时；用以暂时或永久性引流膀胱内尿液、解除尿潴留。
PSC如患者存在膀胱无法满意充盈、肥胖、既往下腹部手术放疗史及前列腺重度突入膀胱等情况，或因内科疾病导致穿刺时无法停止抗凝治疗时，则出现并发症的风险增加，最严重的并发症为肠管、前列腺的损伤及严重的膀胱周围血肿。既往文献报道的PSC相关并发症发生率为1%-19%，其中最严重的并发症为肠管损伤和严重的耻骨后出血。超声引导下的改良Seldinger技术目前广泛运用于各种穿刺置管操作，具有穿刺精确、安全性高等优点，可为PSC提供良好的监控明显减少并发症的发生。
先分析几例笔者见到的3例PSC严重并发症，再探讨实时超声引导改良Seldinger技术行PSC的操作规范。
病例1：
男，76岁，脑出血后遗症，常年卧床，大小便失禁，行PSC，由超声引导改良Seldinger技术完成。导尿管插入了左侧输尿管，引流不畅，左肾盂积脓，感染性休克，超声引导调整导尿管位置，引流出ml脓液后好转。
失败原因分析：
1，超声没有全程实时引导，没有最后确认导尿管尖端的位置；
2，超声没有全程实时引导，可能膀胱过度充盈，输尿管本身先天反流，导丝直接进入了输尿管，而没有被发现，最后导尿管顺导丝进入了输尿管，超声却只确认了球囊位于膀胱内而结束了手术。
导尿管尖端插入了左侧输尿管
左肾积脓
病例2：
男，72岁，前列腺增生患者拒绝手术，行PSC，由超声引导改良Seldinger技术完成。五保户监护不力，不遵医嘱，一年半后造瘘口漏尿瘙痒，另造瘘口周边扪及2个包块就诊。超声检查发现：导尿管球囊位于皮下，周边见一30mm结石。
失败原因分析：
1，超声没有全程实时引导，导丝进入了膀胱，但扩张过程没有提拉导丝的细节或动作粗鲁，导丝皮下打折；
2，术毕超声没有确认球囊位置，最后是导尿管远端在膀胱内，球囊在膀胱外，球囊的张力作用导尿管远端一直在膀胱内，但没有球囊的卡压，故漏尿，窦道形成后向皮下渗漏脂肪坏死等原因尿液结晶形成结石。
病例3：
女，81岁，脑萎缩，脑积水，常年卧床，大小便失禁，先后两次行PSC，由超声引导改良Seldinger技术完成，但先后两次都损伤了肠管。
失败原因分析：
1，超声没有全程实时引导，第一次根本没有确认腹膜反折部位和肠管，常规穿刺点穿刺，术毕确认了导尿管球囊位于膀胱内而已；
2，第二次PSC操作，回顾性分析第一次损伤的肠管黏连，超声对于肠管的显示有限，忽略了高频探头的运用；
3，术中膀胱的充盈程度不佳，膀胱上方肠管及腹膜返折没有完全上移，穿刺针经过腹腔损伤肠管再抵达膀胱；
4，患者可能存在挛缩膀胱等原因导致术中膀胱无法充分扩张；
5，既往下腹部手术史致局部肠管粘连等……
小失误大伤害！
三例严重并发症本人认为导致的关键原因就是：
1，超声引导下改良Seldinger技术行PSC不规范，没有全程实时监测；
2，细节的分辨不够谨慎，超声没有显示优势时应该结合X/CT影像，确保万无一失。
笔者推荐实时超声引导改良Seldinger技术行膀胱造瘘术
1，术前谈话向患者交代病情及手术的必要性、手术风险，手术可能导致的并发症，并签署知情同意书。
2，患者取仰卧位，常规消毒铺单，选腹部凸阵探头套无菌保护套，在拟行穿刺区域进行检查，确定腹膜反折部位，避开肠管选择穿刺点（依据常规穿刺点为基础），不能确定腹膜反折部位时，改用高频探头确认，必须避开肠管，可以适当调节膀胱的充盈度辅助避开肠管；彩色多普勒避开明显的血管。
3，确定穿刺点后局部麻醉。在实时超声引导下行平面内穿刺法将18gPTC穿刺针穿刺进入膀胱，确定针尖位于膀胱中心位置后，固定穿刺针退出针芯，置入导丝完成后放可以移开探头。无明显前列腺增生突入膀胱或膀胱充盈不佳时可选择平面外穿刺法，优点穿刺行程短；缺点不能实时观察针和导丝的走行。针尖位置的确定：平面内穿刺可以实时观察；平面外穿刺可以上下偏转探头确定。
4，导丝置入完成后超声再次确定穿刺针针尖位于膀胱中心后，移开探头，再沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作一横行小切口，长度约7mm，固定导丝，退出穿刺针。顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，8F开始，以2F递增，扩张至18-20F，并留置Peel-Way鞘。第一根和最后一根带Peel-Way鞘筋膜扩张器进入膀胱时必须用超声确认扩张器是否进入膀胱。拔除筋膜扩张器时必须实时观察，始终确认Peel-Way鞘位于膀胱中央，直到16F或18F的气囊尿管经Peel-Way鞘进入膀胱内，充盈气囊，超声下可见膀胱内的气囊影，再调整球囊位置，向外拔至有阻力时，见尿管内尿液引出，接上引流尿袋，再固定导尿管即可。
重点：最后一根带Peel-Way鞘筋膜扩张器是否进入膀胱，一定要除去Peel-Way鞘远端的扩张器尖端，意思就是最后一根带鞘扩张器进入膀胱至少要大于2cm，才能保证筋膜扩张器退出后Peel-Way鞘位于膀胱内。（扩张器比鞘长）
对于个体来说只有0%和%，国内目前是否有完整的实时超声引导改良Seldinger技术行膀胱造瘘术临床操作规范出台，笔者不知！但有失误就应该规避规范，让这项有效的技术发挥到极致同时预防并发症的发生。
胡志敏
