肌层浸润性膀胱癌(一)分期、分级系统与诊断性评价｜肌层浸润性膀胱癌(二)合并症、标记物
肌层浸润性膀胱癌(三)疾病管理
肌层浸润性膀胱癌(四)放疗及根治性切除
肌层浸润性膀胱癌(五)膀胱切除及尿流改道
肌层浸润性膀胱癌(六)RC并发症和管理及不可切除肿瘤诊疗指南｜肌层浸润性膀胱癌(七)局限性膀胱癌的保留膀胱治疗
肌层浸润性膀胱癌(八)辅助治疗及转移性疾病
肌层浸润性膀胱癌(九)
7.9生活质量
7.9.1前言健康相关生活质量评估包括身体、心理、情感和社会功能等方面。最近，一项使用SEER注册的基于人群的研究报告了膀胱癌对生活质量的影响，包括名65岁以上的膀胱癌患者（非浸润性名，浸润性77名）和名非癌症对照。结论是膀胱癌患者在生活质量的所有方面均显著性下降，对于浸润性患者身体和社会功能受影响更明显。膀胱癌患者的生活质量评估主要通过量表进行，目前被证实有效且常用的包括FACT（癌症治疗的功能评估）-G、EORTCQLQ-C30、EORTCQLQ-BLM（MIBCModule）和SF（ShortForm）-36以及最近专门设计的BCI问卷。心理测量测试，如FACT-BL，应用于记录膀胱癌发病率。根据患者心理情况进行个体化的定期随访，为我们了解患者生活质量提供非常有效的信息。7.9.2新辅助化疗Feuerstein等人进行了新辅助化疗对患者影响病例研究（使用EORTCQLQ问卷）。研究中例完成新辅助化疗患者与54例未进行化疗患者进行对比，显示新辅助化疗对患者没有负面影响。7.9.3根治性膀胱切除和尿流改道最近的两项针对根治性膀胱切除对生活质量影响的系统性分析，其中一项显示手术对患者的生活质量略有改善，但不显著，这项回顾分析包含18篇文章（n=）。然而，如果单纯对回肠导管与回肠原位新膀胱的进行比较，后者在生活质量方面优势明显。另一个包含29篇文章（n=）的系统回顾分析显示，可控尿流改道和不可控尿流改道之间的总体生活质量没有差异。亚组分析显示，与可控尿流改道相比，不可控尿流改道患者在运动功能方面有较大改善（p=0.），但在心理健康（p=0.35）和社会健康（p=0.81）上无显著性差异。然而，新膀胱的患者表现出优越的情感功能和身体形象。Clifford和他的同事前瞻性地评估了男性患者接受原位新膀胱改道患者控尿情况。白天的控制率从术后三个月内的59%上升到术后12-18个月的92%。夜间控尿从术后三个月内的28%增加到术后18至36个月的51%。女性新膀胱同样有排尿困扰。Bartsch和同事在56名女性患者中发现白天和夜间的控尿率分别为70.4%和64.8%。35名患者（62.5%）进行了清洁间歇导尿，明显高于男性新膀胱患者。此外，有器官脱垂疾病患者（p=0.04）和大学学历（p=0.）的患者在生活质量评分上表现出更差的结果。总之，术后获得高的生活质量很大可能是良好选择的结果。一个年长、孤立的病人，回肠管道可能更适合，年轻的病人在对身体形象和性生活仍有一定需求，原位尿流改道是更好的选择。因此病人的选择是考虑哪种种重建方法的关键。7.9.4保留膀胱三联疗法一项多机构横向研究在多变量分析中发现，接受三联疗法的患者治疗（n=64）与进行根治性膀胱切除患者（n=）相比，具有更高的身体、社会、情感和认知功能，更好的生活质量，性功能和体形。然而，尿路症状评分相似。为了得出有效的结论，需要进行前瞻性研究。7.9.5非治愈性或转移性膀胱癌在非治愈性或转移性膀胱癌中，由于相关的排尿问题、出血、疼痛，从而扰乱社会和性生活。关于膀胱癌患者接受姑息治疗生活质量的研究文献有限，但有报道称膀胱相关症状治疗在姑息手术、放疗和/或化疗后有所缓解。最近，对铂类难治性患者进行了生活质量分析，这些患者被随机分为pembrolizumab组和其他化疗组（KEYNOTE-45实验）。据报道，接受pembrolizumab治疗患者的全球健康状况/生活质量保持稳定或较前改善，而那些接受研究者选择化疗的患者在全球健康状况有所下降。7.9.6与健康有关的生活质量证据和建议摘要证据概要
LE
与非癌症对照组相比，膀胱癌的诊断和治疗对人生活质量有呈负性影响。
2a
可控尿流改道、不可控尿流改道两组患者的总体生活质量无差异。
1a号
在大多数被研究的患者组中，膀胱切除术后的总体生活质量仍然良好，无论使用的那种尿流改道方式。
2b级
影响生活质量（主观）的重要因素是患者的个性、处理方式和社会支持。
3
在铂难治性晚期尿路上皮癌患者中，在改善生活质量方面pembrolizumab可能优于其他化疗方案。
1b
建议
强度等级
使用有效问卷评估肌层浸润型膀胱癌患者的健康相关生活质量。
强
提供可控尿流改道手术，除非患者的合并症，肿瘤变量，应对能力有明确禁忌症
强
术前患者信息、患者选择、手术技术和术后仔细随访是取得良好长期效果的基石。
强
提供所有获益和副作用的清晰详尽信息，让允患者做出明智的决定。鼓励患者积极参与
决策过程。
强
8．随访8.1肌层浸润性膀胱癌的随访对于肌层浸润性膀胱癌，理想的疾病监测时间表应考虑到以下因素：肿瘤自然状态下复发的时间、复发的可能性和部位、尿流改道术后的功能监测，以及复发后是否有可行的治疗方案。已经有研究开发出预测根治性膀胱切除术（RC）后CSS的模型，并进行了外部验证，但目前数据量不足，不建议进行推广。目前常规监测方案的依据是回顾性分析一些案例的复发模式。但由于大多数回顾性研究采用了不同的随访方案和影像学分析方法，因此无法将这些数据进行合并。此外，一些在随访中被诊断为无症状复发的案例与回顾性研究的结果存在矛盾。VolkmerB等人对例接受RC手术的患者进行研究发现，无症状复发和有症状复发患者的OS没有差异。Giannarini等人对例患者的研究发现，那些在常规随访中证实复发的患者（尤其是在肺部）和以继发性尿路上皮肿瘤为复发部位的患者，其生存率略高。Boorjian等人对名接受RC手术患者（其中有77%出现复发症状）的生存率进行多变量分析发现，与无症状患者相比，复发时有症状的患者死亡风险增加了60%。然而，目前还没有来自前瞻性试验的数据能够显示早期发现肿瘤复发的益处及其对OS的影响。详情见第7.6.4节。8.2复发部位8.2.1局部复发局部复发是指肿瘤发生在原手术部位的软组织或淋巴结。当下开展的膀胱切除术有5-15%的盆腔复发率，通常发生在手术后的24个月内，最常发生在手术后的6-18个月。而晚期复发可以直到RC术后5年才发生。局部复发的危险因素包括病理分期、淋巴结数量、切缘阳性、淋巴结清扫范围和围手术期化疗。盆腔复发后，病人的预后通常很差，即使接受治疗，中位生存期也只有4-8个月。有针对性的治疗可以延长生存期，且大多能显著缓解症状。多态化管理通常包括化疗、放疗和手术的结合。8.2.2远距复发高达50%的MIBC患者在接受RC治疗后出现远距复发。与局部复发一样，病理分期和淋巴结受累是危险因素。远距复发在局部晚期（pT3/4）膀胱癌患者中发生率为32%-62%，在淋巴结受累的患者中发生率为52%至70%。远处复发最常见的部位是淋巴结、肺、肝和骨。约90%的远处复发出现在RC术后的前3年内，主要在前2年，尽管也有术后10年才复发的报道。疾病出现进展的患者接受铂类化疗的中位生存期为9-26个月。此外，有报道称对于微小转移性疾病的患者，接受包括转移灶切除术在内的多模式治疗能获得更长的生存期（5年生存率为28-33%）。8.2.3尿路上皮复发RC术后，继发性尿道肿瘤的发生率为4.4%（1.3-13.7%）。继发性尿道肿瘤的危险因素是肿瘤累及前列腺部尿道或前列腺，以及女性膀胱颈部尿道。相比于其他尿流改道方式，原位新膀胱术后尿道肿瘤的发生率较低（OR=0.44）。关于尿道随访的资料有限，而且缺乏一致性。一些作者建议用尿道冲洗和尿细胞学进行常规监测，而另一些人认为需要对尿道进行常规监测。此外，对于男性尿道复发患者，诊断时无症状者比有症状者预后明显更好，因此为获得早期诊断，对有尿道复发风险的男性患者需要进行尿道随访。对尿道复发患者的治疗受肿瘤局部分期和病理分级的影响。对于尿道CIS病变，BCG灌注成功率为83%。在侵袭性疾病中，如果尿道是唯一的病变部位，则应进行尿道切除术；如果有远处转移，则应进行全身化疗。RC术后，大约4-10%的病例会发生上尿路尿路上皮(UTUC)复发，这也是最常见的晚期复发部位（RC术后3年无疾病进展）。这些患者中，60-67%死于转移性疾病，中位OS为10-55个月。一项meta分析发现，38%的UTUC复发是通过随访检查诊断的，而其余的62%是根据症状诊断的。在监测期间使用尿细胞学检查时，初级检测的使用率为7%，而UUT显像的使用率为29.6%。这项meta分析还得出结论，非浸润性膀胱癌患者发生UTUC复发的可能性是浸润性膀胱癌患者的两倍。多灶性膀胱癌患者相比于单一病灶患者增加了三倍的UTUC复发风险，而输尿管阳性或尿道切缘阳性增加了七倍的UTUC复发风险。对于UTUC复发患者，根治性肾输尿管切除术可以延长生存期。8.3监测时间表根据复发时间往往在初始治疗后的第一年这个原则，我们已经提出了一些针对MIBC接受RC术后的随访时间表，但缺点是所依据的证据水平较低。EAU指南小组建议的时间表包括术后前3年的CT扫描（每6个月一次），之后每年进行一次成像。多灶性病变、伴有CIS的NMIBC或输尿管受累的患者发生UTUC的风险更高，这些患者可能会出现迟发的UTUC（3年）。对于这些患者，在随访期间必须进行上尿路（UUT）监测，常用成像方式为CT。停止随访的确切时间尚不清楚，考虑到复发风险和其他影响健康的因素之间的相互作用（这些因素可能导致个性化推荐或需要增加检测次数），有研究者提出了一个适应风险的时间表。在老年和非常低风险的患者中（膀胱切除的病理提示NMIBC或pT0期的患者），与肿瘤复发风险相比，非肿瘤相关死亡的风险更高。另一方面，局部晚期或淋巴结受累的膀胱癌患者在术后20年乃至更长时间都具有高复发风险。然而，该模型尚未得到验证，也没有纳入与非膀胱癌死亡率相关的几个风险因素。此外，还应该考虑不同复发部位对预后的影响。局部和全身复发预后不良，早期诊断不会影响生存。尽管如此，根据不同风险来调整膀胱癌监测时间表的理论是有价值的，值得进一步调查。由于用于参考和制定随访策略的数据很少，因此研究者在最近举行的一个共识项目中整理了一些关键问题。第8.6节列出了在这些问题上达成共识的结果。8.4术后功能恢复和并发症的随访除了肿瘤监测外，尿流改道患者需要进行术后功能的随访。约45%的患者在术后5年的随访中发现与尿流改道相关的并发症。这一比例随着时间的推移而增加，术后15年的发生率超过54%。因此，对术后功能的长期随访是可取的。功能性并发症种类较多，包括维生素B12缺乏、代谢性酸中毒、肾功能恶化、尿路感染、尿石症、输尿管-回肠吻合口狭窄、回肠导管患者的造口并发症、新膀胱尿控问题和排空障碍。新膀胱排尿障碍在女性患者中尤其显著，大约三分之二的人需要导尿，几乎有45%的人根本不会自发地排空膀胱。最近也有人提出，由于慢性代谢性酸中毒和随后的长期骨质流失，RC术后患者的骨折风险增加了21%。此外，由于17%的肠转移患者的维生素B12水平较低，因此在膀胱切除并且存在肠转移的情况下，应每年测量维生素B12水平。8.5特定复发部位的证据和建议复发部位
证据总结
证据等级
建议
强度等级
局部复发
预后差。应根据肿瘤的局部范围进行个体化治疗。
2b
可选择单独或联合使用放疗、化疗以及可行的手术治疗。
强
远处复发
预后差
2b
首选化疗，若转移灶位于特殊部位，可考虑切除转移灶。
强
上尿路复发
危险因素是多灶性疾病（NMIBC/CIS或输尿管阳性）。
见EAU上尿路尿路上皮癌指南。
强
继发性尿道肿瘤
对原发性尿道肿瘤应进行分期治疗。
3
见EAU原发性尿道癌指南。
强
8.6EAU-ESMO关于晚期和特定膀胱癌管理的共识声明*协商一致声明
根治性膀胱切除术后需要定期随访。
根治性膀胱切除术后，建议随访检查继发性尿路上皮癌。
经过根治性膀胱切除术治疗后，建议对选定的患者（如多灶性、原位癌和肿瘤位于前列腺尿道部）进行尿道细胞学和/或膀胱镜随访。
经过三联疗法后，推荐每3-4个月进行一次随访检查，3年后，大多数患者可每6个月随访检查一次。
经过三联疗法后，大多数患者需要定期随访以监测有无复发。
经过三联疗法后，需要随访影像学检查以评估有无远处复发或膀胱外复发。
经过三联疗法后，大多数患者建议每6个月评估一次有无尿路上皮复发。
经过三联疗法后，除了CT检查外，还建议对膀胱进行其他检查。
对于转移性尿路上皮癌化疗后部分或完全缓解的患者，需要定期随访。可根据体征/症状决定是否进行影像学检查。
为检测三联疗法后有无复发（膀胱外），大多数患者可推荐胸腹部CT作为随访的影像学方法。
为检测三联疗法后有无复发（膀胱外），大多数患者5年后应停止胸腹部CT常规检查。
对于新膀胱术后又接受根治性膀胱切除术的患者，家庭酸碱度管理需要定期测量pH值，并根据测量值使用碳酸氢钠替代治疗。
为检测根治性膀胱切除术后有无复发，多数患者5年后应停止常规胸腹部CT检查。
为了早期诊断复发和治疗，对于大多数患者，推荐胸腹部CT作为术后随访的影像学方法。
LDH和CEA水平在检测尿路上皮癌复发的随访中并不重要。
对于接受根治性膀胱切除术+回肠分流术的患者，必须在每年的随访中测量维生素B12的水平。
*仅列出在三个利益相关群体中达到共识阈值的声明（定义为≥70%的一致性和≤15%的不一致性，反之亦然）。CEA=癌胚抗原；CT=计算机断层扫描；LDH=乳酸脱氢酶；mos=月；yrs=年。
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