作者
黄盛松李超刘莺吴刚周伟东乐威徐成党蒋惠阳姚怿聪吴登龙
作者单位
医院泌尿外科，上海引用本刊
黄盛松,李超,刘莺,吴刚,等.改良经肛门路径修补根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,,42(1):1-5.DOI:10./cma.j.cn--.
摘要目的
探讨改良经肛门路径修补根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘的疗效。
方法
回顾性分析年9月至年12月医院采用经肛门路径修补根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘的32例患者的临床资料。平均年龄72.5(61~76)岁，瘘口皆位于吻合口附近，平均直径19(3～40)mm;24例瘘口为1个，8例瘘口≥2个。32例修补术前均行膀胱造瘘及结肠造口术。修补手术采用折刀体位，经肛门以电切镜切除瘘管，并分离膀胱、直肠壁后行瘘口修补术。术后予解痉、抗感染处理，保留膀胱造瘘管。术后3个月复查膀胱造影及膀胱镜，修补成功者拔除膀胱造瘘管。以气粪尿消失且肛门无漏液，同时影像学检查未发现瘘口为修补成功标准。
结果
32例共行39次修补术，手术时间平均67(55～)min。第1次修补术后中位随访22(6～30)个月。修补成功31例(96.8%)，其中1次修补成功25例，重复修补成功6例(其中2次手术修补成功5例，3次手术修补成功1例，所有重复修补均为经肛门路径)；修补失败1例，因患者术前曾接受盆腔外放射治疗，修补失败后膀胱镜检查见瘘口大、周围组织僵硬，遂行双侧输尿管皮肤造口、膀胱切除术，患者最终尿粪改道生存。
结论
采用改良经肛门路径修补根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘创伤小、并发症少，可重复手术；其疗效确切，成功率高，较适合于低位、瘘口较小、未经放疗的患者。
膀胱直肠瘘为根治性前列腺切除术严重并发症，其修补手术为泌尿外科临床治疗中的棘手难题［1-2］。膀胱直肠瘘的常见修补路径包括经腹、经会阴、经肛门等，目前尚无统一的路径及手术标准。医院从年9月对根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘患者行改良经肛门路径修补术，即采用经肛门路径以电切镜切除瘘管后行手术修补。本文回顾性分析年9月至年12月本院收治的32例采用该术式治疗的根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘患者的临床资料，总结该术式的疗效。
资料与方法一、一般资料
本组32例，平均年龄72.5(61～76)岁。因根治性前列腺切除术后出现发热、气粪尿、肛门漏液就诊；症状出现时间平均4.1(2～8)d，其中根治术中发现直肠损伤，立即手术修补失败2例。前列腺癌低危5例,中危12例,高危15例；根治性前列腺切除术采用开放手术4例,腹腔镜手术28例。术前尿液完全自肛门漏出17例，完全性尿失禁5例，部分性尿失禁10例；所有患者均伴勃起功能障碍。膀胱镜检查见瘘口平均直径19(3～40)mm;24例瘘口为1个,8例≥2个。32例瘘口均位于吻合口附近，无明显尿道狭窄。尿细菌培养均为阳性，12例仅1种细菌，20例≥2种细菌;23例以革兰阴性杆菌为主(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等)，9例以革兰阳性球菌为主(粪肠球菌等)。
二、修补术前准备
术前皆行膀胱造瘘术，留尿细菌培养，选择敏感抗生素，置三腔膀胱造瘘管行膀胱冲洗，并冲洗直肠。至尿细菌培养结果阴性后行修补术。均行结肠造口术，在结肠造口时封闭结肠远端切口，以防止肠内容物向远端下降。所有患者均于修补术前行尿道造影及膀胱镜检查，以观察膀胱容量，明确是否合并尿道狭窄，以及瘘口数量、位置、大小、走向等(图1)。膀胱镜检查时，对合并轻度尿道狭窄者行尿道扩张术；膀胱内合并结石者行激光碎石取石术；瘘口位于输尿管开口附近者，预置输尿管支架管；行肛门镜检查，观察瘘口情况，同时冲洗出结肠内残留粪块。
修补手术在根治性前列腺切除术后至少3个月，直肠指检瘘管周围组织软化后进行。
三、手术方法
全麻，留置导尿管及膀胱造瘘管，予聚维酮碘冲洗膀胱及直肠，冲洗完毕后改俯卧、两腿分开的折刀体位(图2A)，电切镜自肛门进镜，保持冲洗引流通畅，根据术前尿道造影及膀胱镜检查结果确定瘘口位置，用电切襻将瘘管黏膜及瘢痕化组织切除，并利用电切襻在直肠壁与膀胱壁之间分离出间隙(图2B)。多个瘘口患者，如瘘口间距离较近，则将瘘口合并切成一个瘘修补；如瘘口距离较远，则分别切除瘘管后修补。上述步骤完成后退镜，扩肛，直视下暴露瘘口进行修补，瘘口分2层错位缝合：以3-0可吸收线连续缝合膀胱壁层(图2C)，2-0可吸收线缝合直肠壁，缺损较大者采取间断缝合(图2D)。缝合完成后结合术前膀胱造影检查结果，根据膀胱容量行注水试验，初步验证修补效果。予聚维酮碘冲洗直肠，肛门内留置三腔肛管。
四、术后处理
术后予抗感染、解痉等处理，每日经肛管以温生理盐水冲洗，48h后拔除肛管，患者可下床活动。术后6h恢复饮食。术后每个月门诊复查，更换膀胱造瘘管；术后3个月行膀胱造影及膀胱镜检查。修补成功定义为气粪尿消失且肛门无漏液，同时影像学检查未发现瘘口。如修补成功，则拔除膀胱造瘘管，行结肠造口患者予肠道回纳。如患者术后3个月仍有膀胱直肠瘘，根据具体情况进一步治疗。
结果32例共行39次修补术，手术均顺利完成；39例次手术时间平均67(55～)min，失血量均＜20ml，术后住院时间平均8.5(8～11)d。第1次术后
中位随访22(6～30)个月。所有患者肿瘤控制理想，均未出现生化复发，PSA＜0.2ng/ml。
32例中最终修补成功31例(96.8%)，失败1例。1次修补术成功25例，术后3个月复查膀胱镜及膀胱造影均提示瘘口愈合(图3)，其中术后1、2、3个月气粪尿、肛门漏液等瘘症状消失者分别为18、5、2例。
重复修补成功6例，此6例第1次手术后，膀胱镜检查见瘘口变小，分别于第1次修补后3个月以上，直肠指检瘘口周围瘢痕组织软化后，以相同方法经肛门重复修补，5例于第2次修补术后瘘口闭合；1例(原瘘口直径40mm)仍有瘘口，3个月后再以同种方法行第3次修补术成功。
修补失败1例。该患者于根治性前列腺切除术后4d出现肛门漏液，留置导尿2个月后漏液消失；因属高危前列腺癌，根治术后行盆腔外放射治疗，再次出现肛门漏液、气粪尿，遂行结肠造口。膀胱镜检查发现瘘口约35mm，首次修补后1周复发肛门漏液症状，3个月后直肠指检发现瘘口周围组织僵硬，膀胱镜检查见瘘口直径约30mm，较修补前无明显缩小，遂行双侧输尿管皮肤造口、膀胱切除术，永久性尿、粪改道。
10例部分性尿失禁患者，修补术后尿失禁均未加重，其中8例较术前好转；17例尿液完全自肛门漏出患者，修补术后9例好转，有尿控功能，7例尿液自尿道流出呈完全性尿失禁，1例永久性尿流改道；5例完全性尿失禁患者，修补术后仍尿失禁。
讨论膀胱直肠瘘为前列腺癌治疗的严重并发症，可继发于根治性前列腺切除术、放疗、高能聚焦超声、冷冻治疗等［1］。根治性前列腺切除术仍是我国膀胱直肠瘘的主要原因，国外各中心报道发生率不等，高者可达11%，国内亦有小宗病例报道［2-5］。目前尚无关于开放手术与腹腔镜手术后瘘发生率差异的明确结论，但经会阴路径根治术后膀胱/尿道直肠瘘的发生率明显高于其余术式［4,6］。
膀胱直肠瘘的修复手术入路包括经腹、经会阴、经括约肌、经肛门路径及联合路径等［6-7］。手术方法各有优缺点，目前尚无统一的适用标准。Youssef等［8］报道使用经会阴路径修补，成功率%，经会阴路径是泌尿外科医生最熟悉的手术入路，能更好地暴露瘘口，同时处理尿道狭窄等，利用游离周围组织瓣嵌入瘘口，可能获得更好的修补成功率。但此方法往往对术后控尿及勃起功能影响大。York-Mason术式即为经典的经括约肌路径修补，有学者采用此术式治疗10例根治性前列腺切除术后膀胱/尿道直肠瘘患者均获成功［9］，该组患者修补术前均行膀胱造瘘及结肠造口，术后未发现尿失禁及大便失禁。此术式出血少，但无法获取足够的组织瓣嵌入，同时可能伴术后肛门狭窄或大便失禁。经肛门路径手术亦为有效的修补方式，Nicita等［10］以此路径对12例根治性前列腺切除术后尿道直肠瘘患者进行修补，患者取截石位，通过腹腔镜手术器械直视下操作，在一定程度上克服了经肛门路径的操作困难，所有患者手术均获成功。
在上述经肛门路径手术的基础上，本研究做了改良，首先用电切镜将瘘管及周围瘢痕组织切除，并利用电切襻物理分离膀胱及直肠壁，然后在直视下行手术修补，错位分别缝合膀胱壁及直肠壁；缝合前的预备工作采用电切镜进行，可放大视野，同时有助于增加操作的稳定性，对于泌尿外科医生有很好的操作接受度，学习曲线短，但创缘热损伤是本术式的不足。如条件允许，采用针状电极，并借助肛肠外科的经肛门微创手术（transanalminimalinvasivesurgery，TAMIS）器械，可在一定程度上改善操作环境，利于高位瘘修补。虽然TAMIS可使缝合更轻松，但仍不建议用于前列腺高能量消融治疗后、广泛瘢痕的膀胱直肠瘘［11］。经肛门路径的缝合可采用3-0可吸收线，尽量选择5/8弧度缝针，便于狭小空间操作，同时注意分层错位缝合，以降低同一垂直位置渗漏的可能性。因本术式只能部分游离膀胱、直肠壁，且不能嵌入周围组织瓣，因此控制术后膀胱痉挛、减小吻合口张力尤为重要。
膀胱直肠瘘的手术修补时机目前尚无指南。根治性前列腺切除术发生的瘘可因肿瘤粘连直肠壁、高能量手术设备损伤直肠壁等所致，多于术后2周内出现高热、气粪尿等征象［12］。如根治性前列腺切除术中发现直肠损伤，在术前肠道准备充分的情况下立即修补，有较高成功率，但多数患者在术后因发热、肛门漏液等发现瘘，失去立即手术修补的时机。此时可根据瘘口大小决定是否进行尿、粪改道。如瘘口较大，可出现盆腔感染，伴严重的脓毒血症，应及早行尿、粪改道。如瘘口较小，仅有气尿和轻微肛门漏液，则留置导尿管是一种可选方案。Thomas等［2］根据患者瘘口情况及病情将患者分为3组。病情较轻、仅留置导尿管的4例患者，分别在留置导尿后28、29、d时气粪尿、肛门漏液等瘘的症状消失；对有粪尿、病情较重的9例患者，行结肠造口后留置导尿，其中3例分别于留置导尿管后23、23、99d瘘症状消失，余6例需行手术修补。王强等［13］报道根治性前列腺切除术后膀胱直肠瘘2例，未行结肠造口，留置导尿管1～2个月后瘘口自行愈合。本研究病例多以术后发热、气粪尿等为首发症状，因此首先根据直肠指检及辅助检查确定瘘口情况，在瘘口瘢痕软化后修补，手术常在结肠造口2～3个月后进行［14］；而瘘口较小者则可密切观察，以3个月为限，3个月后行相关检查，瘘口仍未闭合者则应行手术准备。
膀胱直肠瘘修补的术前准备中，对是否需行结肠造口目前尚存在争议［15-16］。有研究者认为合并粪尿、伴尿路感染症状的患者在行经腹或经会阴组织瓣修补时，必须提前行结肠造口［2,17］，但亦有经肛门修补未行结肠造口修补成功的报道［10］。为明确瘘口情况、清除膀胱内杂质，术前应常规行膀胱镜检查。粪石存在之处往往即为瘘口所在，因粪石常附着于黏膜，清理较为困难。粪石清理干净后，可较好地暴露瘘口，此时可借助膀胱软镜检查，在膀胱内注入亚甲蓝后，经肛门观察以明确瘘口数量、大小、位置等信息。术前膀胱造瘘可在一定程度上减少对三角区的刺激，利于减少术后痉挛及护理。
综上所述，根治性前列腺切除术后的膀胱直肠瘘病情复杂，修补难度大，目前尚无统一的治疗标准［18-19］。本研究报道的改良经肛门路径膀胱直肠瘘修补术，具有创伤小、并发症少，可重复手术等特点，更适合于低位、瘘口较小、未经放疗的病例，其最终适用范围仍有待进一步研究。
参考文献（略）
原创声明
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