《张弋医生》，图文并茂的泌尿专栏速递
本次专栏问答是围绕膀胱癌和血尿展开的，近期门诊几个病例都出现怀疑，因此结合两期膀胱癌专栏的思考题以及病人咨询几个血尿的问题进行展开。
《浅表膀胱癌TURBT术后要干什么？膀胱灌注治疗》之思考题：你能说说TURBT术后灌注免疫和化疗治疗的区别是什么？
膀胱癌经尿道切除术（TURBT）后，膀胱灌注是十分必要的，两种灌注区别下面就直接归纳一下：
区别一，概念混淆。TURBT后续灌注治疗很多病人或医生称之为灌注化疗。如文中所述，灌注不只有化疗，只是化疗药更多。
区别二，机制不同。正常情况下，免疫系统监视身体情况、清除异己或异类、保护正常组织或细胞免于攻击，就像警察巡查，发现坏蛋及时“正法”。但一些“坏分子”成功躲避了监视，发生免疫逃避，就形成肿瘤。
现代医学已经建立了成熟的增强免疫手段，主要针对感染性疾病，分为主动和被动两种。主动免疫好比直接大量增加特警（针对性抗体），例如脚扎了注射的破伤风抗毒素血清。被动免疫是通过演习（致敏）和增加预备役，保持来之能战、战之能胜，一旦发现情况就可以全面反击。预防接种和膀胱BCG灌注属于后一种，本质是一样的。
恶性肿瘤特点是快速增殖，细胞数量迅速膨胀，分裂旺盛，化疗药就是作用于细胞周期的特定部位进行阻断或干扰。先看看下图，如果是你，会选择化疗药物作用在细胞周期的哪个位置？停下来想一想！
你说对了！要选择干扰细胞的有丝分裂相关的部位，相当于“断粮”，因为增殖越快，需要的补给也越高。S、G、M期都是细胞分裂最为活跃和关键节点，作为靶点比较合适。不过，细胞毒效应也会杀伤正常细胞，要格外注意。
区别三，适用范围不同。表浅膀胱癌使用灌注化疗最多，这类肿瘤恶性程度不高、波及有限、用药长短可控。BCG虽然也适用于浅表肿瘤，却一般针对恶性程度（细胞级别）高的类型或原位癌。
区别四，副作用内涵不同。二者都会对膀胱产生副作用。化疗药是化学合成制剂，正常膀胱粘膜在细胞毒效应下发生损伤，化疗药和高浓度尿液引发为化学性膀胱炎。此时，尽管尿常规多量红白血球，口服抗生素往往不奏效，修养生息才正确。BCG通过膀胱炎性反应达到免疫增强，初始症状不重，但免疫动员呈现进行性深化，病人要付出相应代价。
《原位癌一定是早期?-膀胱原位癌》思考题：膀胱原位癌的出现对已经发生膀胱癌的病人意味着什么？你可以根据专栏内容给出专业建议吗？这个问题具体可以分为两种情况，一、表浅膀胱癌术后病理周围发现原位癌；二、TURBT术后复查阶段发现了原位癌。
膀胱癌好多发，多数浅表。第一种情况下，为避免漏诊一些医生除了手术中切除可见肿瘤，同时会进行多点的随机活检。术中镜下没有发现原位癌踪迹，病理切片发现，说明除可见病灶，其他部位也有累及，范围较广泛。
TURBT术后复查主要通过每3个月的膀胱镜检查。第二种情况是复查时发现可疑病变，又不能确定，这时医生会进行活检。一旦报告原位癌说明膀胱癌有复发。
以上两种情况的出现都反映膀胱内的肿瘤情况不太乐观，医生可能会采取再次TURBT、BCG灌注或膀胱全切手术，具体情况需要具体分析了。
可能与膀胱癌相关的症状–血尿！
通过几次我给你介绍膀胱癌的专栏，无痛性血尿是大多数膀胱癌的首发症状。除了症状和影像，对于膀胱癌我们还没有确认的肿瘤标记物，这样的情况可能很快有所改观，等有时间我给你专门介绍，然而还没有正式应用。因此，血尿就成为一个令人色变的问题。不过，血尿与肿瘤的关联度有多大？看看下面几个我的临床实例，体会一下吧！
实例1:男30岁，非常肥胖，无明显原因出现无痛性全程血尿半月，伴有血块。无其他不适，检查尿液为血尿，B超肾脏膀胱未发现异常。年轻、无痛血尿，肿瘤可能性不大，但是肉眼血尿还要进一步检查。预约强化CT，之前血液化验居然肾功能超标（肌酐00–正常以下），进一步CT发现一侧输尿管小结石。
血尿原因明确了，是结石造成，但是肌酐挺高，过度肥胖小结石无法定位体外碎石。短期观察如果没有排除要及时输尿管镜取石，保护肾功能。
实例：男45岁，排尿不适1月。离异后近期交新女友，性生活后出现尿道不适，无肉眼血尿，轻度尿频。检查发现尿道压痛，无分泌物。按照普通尿道炎嘱其按摩尿道，但检查尿液红细胞升高，没有肉眼血尿，于是检查尿路B超，未见异常。红细胞考虑尿道炎相关，口服抗生素一周结合按摩尿道即可。
实例3：女65岁，间断血尿月，出现两次，无疼痛，1-天自行消失。尿常规显示血尿，立即进行B超和强化CT检查。CT显示膀胱前壁略增厚，进一步膀胱镜检查未见肿物。此病人血尿的检查比较全面，虽然未发现血尿来源，暂时也不考虑肿瘤，按照每3个月为周期动态复查。
总结一下：第一，卡介苗（BCG）灌注是以减毒菌苗使膀胱致敏，激活免疫反应、升级免疫监视和清除变异细胞的能力；灌注化疗是通过细胞毒作用对潜在膀胱癌细胞进行杀伤。二者容易出现混淆，机制、范围、副反应内涵等方面存在区别。第二，无论是术后或复查期间发现膀胱原位癌，都是预后不佳的现象，需要及时与医生商议进一步处理方法。最后，血尿是泌尿外科就诊最为常见的症状表现之一，可能与很多诊断相关，但最先要除外的就是肿瘤。经过适当检查就可以鉴别，即使暂时不明确，保持与医生的密切联系，不必过于紧张。
以上内容是张弋医生（
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