背景：尿路结石在美国是一种常见的疾病，患者在急诊室的治疗包括镇痛和促进结石排出药物。
目的：总结目前有关泌尿系结石急诊科治疗的文献，为评价和治疗泌尿系结石提供新的依据。
讨论：尿路结石主要排出尿液过饱和发生，通常表现为腰痛、血尿和恶心/呕吐。病史、检查和一些实验室测试是评估的基石。尿检不是诊断性的，但可以与其他评估结合使用。风险评估工具和先进的影像学可以帮助诊断。计算机断层扫描（CT）通常被认为是金标准。较新的低剂量CT成像可以减少辐射。最近的研究支持超声作为一种替代诊断方法，特别是在儿童和孕妇中。非甾体抗炎药仍然是一线治疗药物，阿片类药物或静脉注射利多卡因可用于难治性疼痛。坦索罗辛能增加大结石的排出，但对小结石没有益处。不建议使用硝苯地平和静脉输液来促进排出。手术干预是基于结石的大小，持续时间和修复等因素。出院病人应注意饮食结构调整。
结论：尿路结石是一种常见病，发病率呈上升趋势，有明确的发病原因。病史、检查和检验在诊断和治疗尿路结石过程中很重要。了解临床特征、风险评估工具、成像可协助泌尿系结石的治疗
介绍
尿路结石是急诊科（ED）评估和处理的常见疾病。肾结石是指肾脏内结石，而输尿管结石是指内结石输尿管。尿路结石是指肾脏，输尿管，膀胱或尿道内的结石。70岁以上人群，大约11–16％的男性和7-8％的女性会出现尿路结石症状。20至50岁之间人群尿路结石70％以上，十年内复发率接近50％。年尿路结石的患病率为5.2％，年增加了一倍以上。每年进行40,多次泌尿系结石有关的外科手术。年度成本接近50亿美元，并且会继续增加。尿路结石的一个主要问题是肾绞痛引起的发病，这可能导致突然的剧烈疼痛。严重的后遗症包括脓毒症及尿路梗阻而导致的死亡。最近的前瞻性数据表明，尽管死亡率保持稳定，但感染性尿路结石的发病率和严重脓毒症的发生率却有所增加。复发也很常见，在第一年的患者中复发率为15％，10年内患者复发率为30-50％。男性：女性的结石比例为2：1，主要是由于饮食，气候和其他危险因素引起的。结石病的其他危险因素包括肥胖，体液摄入减少，年龄增加，白种人，社会经济地位降低，糖尿病和痛风，炎症性肠病，胰腺炎，短肠综合征和甲状旁腺功能亢进等疾病由于相关的代谢异常。
讨论
解剖与病理生理学
结石的形成主要是由于泌尿系统的不平衡溶质和溶剂。溶质在溶液中溶解一旦超过饱和点，结石便在尿液中形成。柠檬酸盐、糖蛋白和镁抑制晶体的形成，而其他物质称为“成核”中心物质（如上皮细胞、尿管和红细胞）。这些成核中心加速晶体生长并合并成更大的结石。尿pH值也可能排出改变溶解度影响结石形成。碱性尿（定义为尿pH6.7）促进磷酸钙晶体的形成，而酸性尿（定义为尿pH5.5）增加尿酸结石形成。钙结石最常见，包括超过80%的尿路结石，尽管其中许多包括溶质的混合物。高钙尿、高尿酸血症、低碳酸血症、高草酸尿和尿pH值异常是结石形成的危险因素（表1），体液脱水会减少可用溶剂，导致尿液更浓，结石形成的风险增加。高盐、高蛋白或低钙饮食也会增加泌尿系结石的风险。肾内形成的结石位于肾实质、肾盏、肾盂或输尿管。一旦结石形成，结石大小和位置对患者症状和治疗的影响最大。肾内结石不太可能导致疼痛或肾积水。结石排出的可能性与输尿管梗阻的位置、大小、形状和程度有关。当结石沿着输尿管向下移动时，有三个狭窄区域：1）输尿管肾盂输尿管交界处，2）输尿管穿过髂血管的部位，3）输尿管与膀胱壁的交界处出现在输尿管口。这些部位可能导致结石嵌塞和阻塞。尿路梗阻可引起肾内和输尿管管腔压力增高和肾积水，刺激尿路上皮神经末梢，增加输尿管壁张力。这会引起绞痛疼痛和前列腺素释放，并伴有输尿管壁平滑肌痉挛和疼痛。肾和输尿管传入神经在T11到L2进入脊髓，与胃肠（GI）器官、其他泌尿器官和生殖器同一神经通路。患者可能会出现与这些系统相关的疼痛。刺激腹腔神经干和迷走神经传入导致恶心和呕吐。血尿是由于结石损伤输尿管和膀胱壁，以及刺激浅表血管所致。
病史和体检
患者可能会出现各种症状。最常见的症状有腰痛、血尿、恶心和呕吐，疼痛的性质和位置往往根据结石的位置而改变，尽管具体的结石位置不一定与疼痛的位置直接相关。疼痛通常在急性期开始时有起伏。在急性期持续疼痛提示更严重的梗阻，而间歇性疼痛更常见于不完全梗阻。由于胃肠道、泌尿生殖系统和躯体系统的双重神经支配，病人可能会感到肠道、腹股沟、膀胱或生殖器疼痛。同侧生殖器疼痛是输尿管远端结石的常见部位。不引起梗阻的结石被认为是无症状的。恶心和呕吐发生在大约一半的泌尿系结石患者身上。血尿最常见于显微镜下（高达90%），肉眼血尿相对于镜下血尿少见。用血尿来预测泌尿系结石的存在，准确率只有60%，没有血尿不排除泌尿系结石。血尿是最常见首发症状，敏感度为95%，第3天至第4天下降到65%。尽管约85-90%的患者有某种形式的血尿，但约25%患者的血尿和腰痛并没有尿路结石的影像学证据。与尿路感染相关的症状很常见，包括急迫、排尿困难、尿频和尿道口疼痛。这些症状是由于结石排出膀胱壁时引起的膀胱尿路刺激所引起。一旦结石完全进入膀胱，就可能无症状。尿道结石通常无症状。老年患者更常表现为非典型，尽管下腹部压痛和血尿仍然很常见。对于老年患者，有必要对这些症状进行仔细的检查。单纯的泌尿系结石通常不会出现发热、寒战和僵硬，一旦出现应警惕结石伴感染。泌尿系结石合并感染是脓毒症的主要危险因素，并被视为泌尿外科急症。还应询问患者先前的发作、取石史、泌尿系结石的家族史、发烧、寒颤、呕吐及摄水以及其他泌尿系统症状。典型的肾绞痛患者无法找到舒适的体位。由于疼痛，心动过速和高血压也可能存在。然而，发烧和低血压是罕见的，值得密切评估相关的尿路感染或脓肿和脓毒症。经检查，25-52%的病例有腰部叩击痛，而且通常很严重。腹部检查通常显示腹部柔软、无压痛和无扩张。然而，肌卫（61%）、回弹压痛（29%）和僵硬（8%）可能存在。
实验室检查
急诊室的实验室检查通常包括血清化学和尿液分析。患者可能会出现肌酐清除率略有下降，导致血清肌酐水平。然而，这没有有意义。严重的肌酐清除率下降出现肾功能异常，最常见的原因是由于恶心和呕吐引起的脱水继发的肾前性损伤。血清白细胞，全血细胞计数（CBC）的计数成分可能显示中性粒细胞增多，这可能是由于疼痛或尿路感染引起的应激反应所致。医生不应该依赖，单纯用CBC鉴别复杂性泌尿系结石合并感染。尿检往往显示微观血尿。尿晶体在正常人中很常见，不应用于诊断尿路结石。尿白细胞（WBCs）、白细胞酯酶和亚硝酸盐的存在可提示尿路感染（UTI）。尿白细胞并不能确定是否存在尿路感染，因为泌尿系结石可引起输尿管炎症；然而，尿白细胞可用于辅助治疗决策。约8%的疑似泌尿系结石患者同时出现尿路感染，经尿培养确诊。Abrahamian等人的一项研究中，尿5WBC/视野对尿路感染的敏感性为86%，特异性为79%，而20WBC/视野对尿路感染的敏感性为68%，特异性为93%。泌尿系结石尿路感染的其他中度预测因素包括女性、排尿困难、尿频增加、寒战、发热。10-20WBC/hpf与尿培养阳性的可能性为9.1%，而50WBC/hpf与60%的尿培养阳性率相关。尿亚硝酸盐或白细胞酯酶的存在与尿路感染增加有关。尿检中白细胞酯酶阳性的程度也与尿培养阳性率较高有关。然而，用白细胞进行尿液分析对尿路感染不确定。因此，还必须考虑临床其他因素。其他有助于确定泌尿系结石病因的检测包括结石分析、尿代谢评估和血清代谢检测。包括血清钙、磷、镁、草酸、硫酸盐、柠檬酸盐、铵、半胱氨酸、维生素D水平、乳酸脱氢酶和甲状旁腺激素，而尿液分析包括尿电解质、尿酸、pH、钙和肌酐也有帮助。这在患者最初的急诊室就诊时是不需要的，但可能有助于门诊治疗。
风险评估工具
年，Elton等人描述了四项临床预测急诊输尿管结石指标。作者结合血尿、腰痛等急性发作症状和肾、输尿管、膀胱（KUB）阳性X线，对83%的患者进行了正确的分类和90%的后续患者验证。但是，没有对该规则进行进一步验证。年，Moore等人得出并验证泌尿系结石得分（图1）。这个评分工具结合了五个标准（性别、时间、来源、恶心和血尿），将患者分为低、中、高输尿管结石的可能性。低概率组（得分0-5）的患者有8.3%和9.2%的可能性；中等概率组（得分6-9）的患者有51.6%和51.3%的可能性；高概率组的患者有89.6%和推导组和验证组的可能性分别为88.6%。随后的外部验证显示低概率组的患病率为13.5-21.8%，中等概率组为32.3-80.1%，高概率组为72.7-98.7%。Schoenfeld等人进行了结石评分的验证性研究18-50岁老年患者的回顾性队列研究伴有与单纯性泌尿系结石一致的侧翼疼痛。作者采用8分以上的受试者操作特征曲线，特异性84.4%，敏感性78.6%，阳性预测值84.6%，曲线下面积0.87。Kim等人通过增加结石家族史和C-反应蛋白来修改分数，在测试特征上有小的改善。丹尼尔斯等将超声检查添加到评分表中。在后一项研究中，中度或严重肾盂积水改善了肾功能低下的测试特征和中等概率组，但不影响高概率组。重要的是，这两个修正的评分表需要进一步验证。Rule等人开发了一个单独的评分表，名叫肾结石风险（ROKS）列线图。年，使用多元确定结石复发可能性的模型。此规则包括年龄、性别、种族、肾结石家族史、既往结石，无症状结石，严重血尿，和尿酸水平。得分高的病人患结石的风险增加复发，可能受益于饮食和生活方式的改变。
成像
泌尿系结石可以用X射线、超声波、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）进行评估。虽然大多数含钙结石在X光片上可见，但某些结石成分（如胱氨酸和尿酸结石）是放射性的。另外，在X光片上无法识别的是，上覆的肠道气体、体位和额外的肾钙化会进一步限制X光片的诊断能力。结果，敏感性和特异性分别低达59%和71%。此外，X射线不能评估肾积水或结石的具体位置，因此非对比CT已成为大多数急性泌尿系结石患者的影像学检查方法的金标准。CT可检测输尿管结石，无论结石大小或成分，其敏感性和特异性均为98%～%。此外，CT可以帮助确定结石的类型和排出体外的难易程度，一些研究已经强调了泌尿系结石患者在初次就诊和随访显像之间的显著辐射暴露，这使得许多人主张对肾结石使用低剂量CT成像。对体重指数（BMI）为30kg/m2的患者进行检查时，检测小结石（即b3mm）的准确度较低。这可能会排出增加与体重指数的比例，同时仍保持低于标准剂量CT的整体辐射暴露。有两项研究表明，经静脉造影的CT能够检测到≥3mm的结石准确率达到97-%，超声被认为是评价是否存在泌尿系结石的一种替代成像方法。超声波的优点是不会使病人暴露在电离辐射下，而且能够在床边快速进行。11-15%的泌尿系结石患者在检查时没有肾积水。在某些情况下，这个可能是因为脱水，病人脱水后可以重新评估接受静脉输液。有趣的是，有几项研究发现肾积水的程度与结石的大小有关，而另一项研究发现肾积水需泌尿外科干预，结石也可以在超声上直接显示，表现为高回声线伴远端阴影。彩色多普勒通常会显示“闪烁迹象”，即位于结石深处的交替颜色的出现（即阴影通常在灰度图像上看到）。有人认为“闪光标志”对结石的存在是非常客观的。另一项技术是在横切面上观察膀胱并评估是否有存在输尿管梗阻。彩色多普勒显示膀胱两侧有间歇性液体喷射。单侧无输尿管喷射是梗阻性输尿管结石的特异性表现。研究表明，超声对泌尿系结石的诊断54-57%的敏感性和91-98%的特异性，这导致一些社会推荐超声作为最初的成像方式，而另一些人则推荐CT，这是SmithBindman等人最近进行的一项非劣效性研究。一项研究将名患者纳入研究，每个组的分布都是相同的。超声检测灵敏度为85%，特异性为50%。然而，三组之间的结果没有显著差异，严重不良事件发生率非常低，同时减少两种超声波的累积辐射照射组。许多患者最终随机接受超声检查。值得注意的是，虽然超声是一种较便宜的个体测试，但两组的总体医疗费用没有显著差异。对于孕妇和儿童患者超声是首选的成像方式。虽然不常用于急性泌尿系结石的评估，但当超声不能诊断时，磁共振成像有助于鉴别孕妇的泌尿系结石。核磁共振成像被认为是93%的准确率，并且类似于超声波，没有任何电离辐射。然而，磁共振成像比上述的其他方法要耗费更多的时间和成本。
治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）对急性肾绞痛患者前列腺素释放和炎性级联反应的影响是一种有效的镇痛药。对于难治性疼痛或对非甾体抗炎药有禁忌症的患者，应考虑使用阿片类药物。另一种建议是静脉注射利多卡因。利多卡因已经被用于治疗慢性疼痛，并取得了令人满意的结果，其作用被假设是由于中枢和外周电压依赖性钠的抑制通道、G蛋白偶联受体和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，尽管其主要机制尚不清楚.这促使几位作者在治疗中对此进行研究肾绞痛。名ED患者随机服用利多卡因1.5mg/kg或吗啡0.1mg/kg的一项研究发现，在5、10、15和20分钟时，利多卡因治疗组疼痛评分在统计学上显著改善。另一个随机对照例ED患者的试验比较了吗啡（0.1mg/kg）与利多卡因（1.5mg/kg）对无痛时间的评估。当差异无统计学意义，有倾向于静脉注射利多卡因。两项研究均未发现严重不良事件。值得注意的是，两组患者均未接受非甾体抗炎药治疗，因此目前尚不清楚接受非甾体抗炎药后利多卡因对患者的益处。一些荟萃分析已经证明了α肾上腺素能激动剂（如坦索罗辛）用于泌尿系结石的药物治疗，显示较高的结石排出率，更快的结石排出时间，减少镇痛需求，降低住院率。重要的是，这种效应仅见于大结石（5-10mm）患者，而小结石（b5mm）患者的预后无差异。西洛西汀是一种新的选择性α-1肾上腺素受体激动剂，已被认为优于坦索罗辛和安慰剂治疗较大输尿管结石，但在常规使用前还需要进一步的试验。硝苯地平也有人建议改善输尿管壁张力。然而，一些研究发现，硝苯地平在结石排出率和疼痛缓解方面不如坦索罗辛，因此目前不推荐使用。开处方时坦索罗辛，对患者来说，应注意直立性低血压的风险，特别是老年患者。应建议患者减少站立位的策略，建议患者晚上睡觉前服用。静脉输液也被建议作为一种治疗选择。排出增加尿流量，有人认为结石可能被推过输尿管。然而，这并没有被证明有助于结石排出或影响疼痛的评分。因此，静脉输液应保留用于治疗脱水，不应被视为药物排石治疗的一部分。手术治疗（如碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜取石）通常取决于结石大小、症状持续时间和修正因素（如，单独肾，肾移植，肾功能不全，相关肾盂肾炎，难治性疼痛）。一项研究发现，1mm结石的排出率为87%，2-4mm结石为76%，5-7mm结石为60%，7-9mm结石为48%，9mm以上结石为25%。另一项研究发现，小于5毫米的结石有68%的自然排出率，而5-10毫米的结石有47%的排出率。结石的位置也与结石排出率的差异。位于输尿管近端（即骶髂关节以上）的结石自然排出率为48%，位于输尿管中段（即骶髂关节以上）的结石自然排出率为60%，位于输尿管远端（即骶髂关节以下）的结石自然排出率为75%，位于输尿管膀胱交界处的结石自然排出率为79%。虽然没有严格的尺寸限制，但大多数专家认为，当结石直径为15毫米或不能自行排出治疗时，可以考虑手术治疗。
处理
单纯泌尿系结石的病人，可以通过饮水，疼痛得到充分控制后予以出院观察治疗（图2）。大多数第一次出现泌尿系结石的患者可以向他们的初级保健提供者随访。建议对结石≥5mm或反复发作的泌尿系结石患者进行泌尿外科随访，如果能获得密切随访，怀疑有尿路感染和结石且无发热、中毒症状或肾积水的患者可口服抗生素出院。然而，有顽固性疼痛或呕吐、脓毒症、影像学上有梗阻的单肾或移植肾、急性肾功能衰竭、严重的内科合并症、无法随访以及高龄者，则应考虑入院和泌尿科会诊。其他与入院相关的因素包括肾损伤或感染的证据，既往病史泌尿外科手术，需要阿片镇痛。需要重视对近端位置的结石，年龄30岁，需要静脉注射阿片类药物的随访观察。如果适合出院，应该给病人提供非甾体抗炎药，口服阿片类镇痛药和止吐药，并密切随访。
预防
据估计，几乎50%的泌尿系结石患者十年内会复发。虽然并非所有的危险因素都是可控的，但还是有一些饮食上的改变以减少结石复发的风险。建议患者减少钠和动物蛋白的摄入量，同时保持足够的钙摄入量。还应建议患者增加用水量，目标是每天摄入2L以上的液体。
结论
泌尿系结石是一种常见的疾病，导致每年有一百万次急诊就诊。最常见的演示包括腹部疼痛、血尿、恶心和呕吐。然而，典型症状可能并不总是存在。尿路结石的诊断或排除不应依赖尿液分析。风险评估工具和先进的影像学检查有助于泌尿系结石的诊断。成像选项包括X光、CT、超声波和MRI。而CT通常被认为是成像的金标准，它与显著的辐射暴露有关，特别是在频繁接受放射治疗的患者中泌尿系结石发作。新的低剂量CT成像可以减少辐射暴露。最近的研究支持超声作为一种替代诊断方法，特别是在儿童和孕妇中。非甾体抗炎药、阿片类或静脉注射利多卡因治疗顽固性疼痛的一线药物。坦索罗辛可以促进较大结石中的结石排出，但尚未证明对较小结石有益。不建议使用硝苯地平和静脉输液来促进排出。手术干预是基于结石的大小，持续时间和部位等因素。出院的病人应注意饮食结构的调整。了解泌尿系结石患者的临床特征、风险评估工具、影像学选择和治疗选择，可以帮助急诊科医生更好的评估和治疗。
----AmJEmergMed.Apr;36(4):-.doi:10./j.ajem..01.
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