作者：刘凯杰，李翠兰,莫薛唐，廖一名，王子介
单位：广州医院妇产科、广东省产科重大疾病重点实验室
选自：生殖医学杂志，第25卷，第7期（年7月刊）
剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。年Larson及Solomond报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠。剖宫产后子宫瘢痕妊娠是特殊的异位妊娠，国外有报道CSP的发生率为1:~1:。
随着影像学的发展和医疗水平的提高，子宫瘢痕妊娠的诊断率有所增加。由于子宫瘢痕处肌层缺失，随着孕囊持续生长可导致胎盘植入，如未及时发现，可引起子宫破裂，发生难以控制的出血。
一、发病机制CSP的发病机制尚未明确，有学者认为，剖宫产后瘢痕妊娠的发生与剖宫产术后瘢痕处组织缺陷有关。有学者认为细胞滋养层在低氧环境下有更好的增殖和侵入能力，子宫瘢痕处恰好能提供这一环境，可能是CSP的发病原因之一。
子宫有创性手术致内膜基层损伤，子宫切口组织修复不全，子宫内膜局部发育不良，造成子宫肌层断裂，形成微小裂隙或通向宫腔的窦道。再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处的微小裂隙着床于瘢痕处。焦光琼等研究发现，剖宫产后有62.4%的子宫下段切口肌层处有黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷。
根据孕囊的生长方向，Vialt等在年提出将CSP分为两种类型。Ⅰ型是内向型，孕囊种植在前次宫产切口瘢痕处，向宫腔生长，个别可以达到足月妊娠，但有子宫破裂大出血危及生命的风险；Ⅱ型是外生型，指孕囊在前次剖宫产切口瘢痕处种植，向腹腔、膀胱方向生长；滋养细胞为获取更多的营养突破子宫内膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，妊娠晚期可穿透子宫肌层并突破浆膜层侵入膀胱，形成穿透性胎盘植入，易导致产后大出血甚至子宫破裂。
近年来，随着子宫瘢痕的深入研究，国内有学者结合超声特点将子宫瘢痕妊娠分为以下三种：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊周围局部肌层血流丰富；Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或者实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。
二、CSP的表现与诊断方法子宫瘢痕妊娠的患者多表现为停经后不规则阴道流血，伴或不伴腹痛。若孕囊种植在肌壁间或向浆膜层突出，子宫压痛明显。早期宫颈形态正常，随着孕龄增加，子宫上部变小，下段增宽。大出血时因子宫下段积血，可致宫颈阴道段短缩，前穹窿与子宫下段膨出，宫体硬而下段软。
子宫瘢痕妊娠早期临床表现无特异性，常规妇科检查易漏诊误诊，常被误诊为早孕，流产或宫颈妊娠。子宫瘢痕妊娠常采用血β-人绒毛膜促性腺激素、阴道超声、阴式三维彩超、磁共振成像等进行综合诊断。随着影像学技术的发展，子宫瘢痕妊娠的早期诊断率有所提高。
1.血β-HCG：血β-HCG是由胎盘的滋养层细胞分泌。子宫瘢痕妊娠患者血β-HCG值较正常妊娠者低，宫内正常妊娠时血β-HCG48h可上升超过60%，子宫瘢痕妊娠患者由于瘢痕组织局部较差，其48hβ-HCG上升值低于50%。监测血β-HCG可以了解治疗的效果及后期随访追踪。
2.阴道超声检查：阴道超声检查方便、简单、经济，是子宫瘢痕妊娠常用的诊断方法。超声图像诊断标准为：（1）子宫腔和宫颈管内空虚无妊娠物,并与孕囊不接触；（2）孕囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；(3)孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，子宫内膜距子宫浆膜层的距离≤5mm。阴道超声检查可以比较及时而准确地诊断子宫瘢痕妊娠，相关资料显示，超声检查对子宫瘢痕妊娠的诊断符合率为85.5%。
3.阴式三维彩超检查：与传统的二维超声相比，阴式三维彩超能所获得的图像更清晰、更立体、直观，空间关系更明确。阴式三维超声可以显示妊娠组织的大小、形态、位置以及妊娠物周围的血宫情况，对子宫瘢痕妊娠治疗方式的选择具有非常重要的指导意义。但阴式三维彩超比普通超声费用高，故临床上不作为诊断子宫瘢痕妊娠的首选方法。
4.磁共振成像检查：磁共振成像具有无创伤性、多平面成像、良好的组织分辨率和对血流敏感等特点，可以清晰地显示妊娠组织与子宫腔、肌层及剖宫产术后瘢痕组织的位置关系，并可测量妊娠物的体积。磁共振成像可以清晰地显示出胎盘的边缘、位置等情况，有助于临床医生作出早期鉴别诊断瘢痕。
核磁共振成像可清晰显示孕囊与子宫肌壁及周围组织的关系，有助于瘢痕妊娠分型的鉴别，对手术治疗的选择有重要意义。磁共振成像对子宫瘢痕妊娠的诊断准确率与超声接近，但磁共振成像检查费用比较贵,时间长，故临床上不常采用磁共振成像诊断子宫瘢痕妊娠。超声检查难以对孕囊是否植入肌层作出准确判断，当超声检查结果怀疑是子宫瘢痕妊娠时，可采用核磁共振进一步确诊。
三、子宫瘢痕妊娠的治疗子宫瘢痕妊娠处理不当易引起子宫破裂大出血，危及患者的生命，因此瘢痕妊娠应早期诊断、及早采用合适治疗方法。治疗剖宫产瘢痕妊娠时应注意控制子宫出血情况，清除病灶，在不危及患者生命的情况下，尽可能保留患者的生育能力。由于目前尚无剖宫产术后瘢痕妊娠统一规范化的治疗指南，故可结合患者实际情况，采用个体化治疗方案。中华医学会计划生育学分会认为：瘢痕妊娠的治疗应终止妊娠，去除病灶，保障患者的生命；尽早发现，及时治疗，减少并发症，避免盲目刮宫。
1.药物治疗:药物治疗主要应用于孕期周数少，无腹痛，生命体征平稳，阴道少量出血，病灶较少，子宫无破裂现象的子宫瘢痕妊娠患者。
子宫瘢痕妊娠药物治疗主要有3个目的：（1）单用药治愈剖宫产子宫瘢痕妊娠的患者，避免不必要的手术，减少患者创伤。（2）手术前药物治疗，降低血β-HCG水平，减少子宫瘢痕妊娠处局部血流，为手术创造条件。（3）对手术治疗后患者血β-HCG下降缓慢的后续治疗。治疗药物主要有甲氨蝶呤（MTX），米非司酮，高渗性葡萄糖，结晶天花粉。
药物治疗有单纯用药和联合用药，联合用药药物治疗多采用MTX及米非司酮联合治疗。米米非司酮是一种高效的孕激素拮抗剂，能与孕酮受体竞争性结合，降低体内孕酮水平，促使子宫内膜绒毛滋养细胞坏死变性，释放内源性前列腺，使体内黄体生成素合成下降，导致黄体萎缩，达到终止妊娠的效果。
张燕等研究发现经阴道超声注入MTX，每日50mg，每日2次，口服米非司酮每次50mg，每日2次，治疗子宫瘢痕妊娠，疗效确切，治愈率高，不良反应少。
2.手术治疗:手术治疗主要适用于停经时间长，胎盘植入范围大，药物保守治疗后血β-HCG下降不理想的患者。当子宫瘢痕妊娠患者出现危及生命的并发症，如出现子宫破裂，难以控制的阴道大出血时，应考虑手术治疗。根据患者个体病情差异选择合适的手术方式，手术治疗主要有以下几种。
（1）子宫动脉栓塞联合清宫术：直接清宫术很难清除瘢痕妊娠的妊娠物，损伤范围大，易造成宫腔或颈管粘连带形成，也易导致患者子宫穿孔破裂、膀胱损伤，引起严重的大出血。子宫动脉栓塞术（UAE）经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，阻断子宫动脉的血供，使病灶暂时缺血缺氧，逐渐坏死，能有效控制子宫峡部血管损伤所致的阴道大量出血，减少清宫术发生大出血的风险，避免切除子宫。
栓塞剂一般选用明胶海绵，因其有良好的组织相容性，不易引起排斥反应，栓塞动脉2~3周后可被吸收溶解，子宫动脉复通，对下次妊娠无明显影响。有研究报道，在子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的病例中，内向型子宫瘢痕妊娠患者用时明显长于外生型子宫瘢痕妊娠患者，前者手中出血量也明显多于后者，因此，在临床诊断宫内妊娠的同时，须采用超声检查妊娠物种植的部位及与子宫瘢痕的关系。
子宫动脉栓塞联合清宫术治疗瘢痕妊娠具有安全性高，可以避免术中子宫破裂大出血，对患者造成的创伤小，并发症少，子宫保全率高的优点。
（2）超声介入下注射聚桂醇：医院提出。患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，采用21G一次性穿刺针经阴道超声阴道下穿刺，在孕囊周边肌层及孕囊周围多点缓慢注射聚桂醇注射液，直到超声下见到孕囊环状或片状强化，周边血流稀疏。聚桂醇子宫瘢痕处妊娠部位“帽状”硬化，使病灶出血少。
术后患者不良反应少，恢复时间短，费用低，疗效确切，安全性好，值得临床推广。
（3）开腹手术：开腹手术是传统的手术，术后血β-HCG水平能在1-2周内迅速下降到正常。开腹手术的缺点是手术创伤大，患者住院时间和恢复时间较长。开腹手术可切除陈旧瘢痕，修复子宫瘢痕，减少瘢痕妊娠再次发生的风险。
开腹手术治疗子宫瘢痕妊娠的内容包括瘢痕妊娠病灶切除术、子宫瘢痕修补术。对于子宫破裂大出血、子宫瘢痕修补困难、无生育能力的患者，则需行开腹子宫切除术挽救患者的生命。
（4）宫腔镜手术：宫腔镜手术适用于妊娠物向宫腔生长的瘢痕妊娠患者。宫腔镜手术是一种可视操作，可将宫腔内的情况在监视屏幕上显示，利于了解孕囊的形态与大小，探查其种植部分的血管分布，将孕囊自子宫分离，对创面进行电凝止血，防止术中大出血。
宫腔镜直视下行病灶清除术，有效减少对宫腔其他部位的损伤，减少宫腔粘连的可能，同时有效避免因盲目清宫引起的大出血。宫腔镜可以尽可能完整地剖除妊娠病灶，术中出血小，术后创面小，病人恢复时间短，大多数患者无需二次手术。清宫术失败和MTX药物治疗失败后可采用宫腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除术作为补救措施。
（5）腹腔镜手术：腹腔镜手术适用于妊娠物向膀胱和腹腔生长的瘢痕妊娠患者。腹腔镜手术具有安全性高，手术时间短，患者恢复时间和住院时间短等优点。常规建立腹腔气腹，腹腔镜下探查子宫后，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，切除子宫下段薄弱处，吸净妊娠物，缝合子宫粘膜层及子宫肌层。
腹腔镜能实时监视腹腔的内环境，了解术中出血的情况，一旦发生子宫破裂大出血可在腹腔镜监视下做紧急处理。腹腔镜手术先行双侧子宫动脉栓塞后行清宫术，能有效减少出血量，避免清除妊娠物后大血管开放，子宫瘢痕处因组织缺陷而不能有效收缩止血。
（6）宫、腹腔镜联合手术：宫、腹腔镜联合比单独使用宫腔镜或腹腔镜治疗子宫瘢痕妊娠创伤更少，手术时间更短，术后胃肠功能恢复更快，患者住院时间更短。宫、腹腔镜能清楚地展示患者的宫腹腔内环境，有利于医生的手术操作。
宫、腹腔镜联合有助于准确将病灶定位，术中宫腔镜下寻找瘢痕憩室，调低腹腔镜视野亮度，腹腔镜下可见透光带，标记该处，行子宫瘢痕憩室剔除术。电凝钩切除子宫下段薄弱处，压迫并予2～0可吸收线间断缝合3针恢复正常解剖结构。宫腔镜下探查妊娠物位置后在腹腔镜监视下行清宫术是治疗瘢痕妊娠高效、安全的手术疗法。
（7）阴式手术：阴式手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠是近几年开始推广的手术方式。Kang等在年行第一例阴式手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导尿管排空膀胱，在阴道前壁的阴道膀胱凹陷下弧线切开阴道粘膜，分离附着在子宫颈前的位于膀胱后壁的疏松组织，上推膀胱暴露出瘢痕妊娠病灶，直视下将病灶清除及修复子宫瘢痕，在探针指引下以2～0无损伤缝合线连续扣锁缝合切口。
检查推开的膀胱有无活动性出血点，缝合腹膜。阴道放置碘油纱3条，24h后取出。术后常规留置导尿管1～2d。阴式手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠具有损伤少、术后恢复快、并发症少、治疗彻底的优点,可行性高值得临床推广。
综上所述，剖宫产术后瘢痕妊娠是一种孕囊种植在子宫瘢痕组织的异位妊娠，若不及时发现，采取相应的治疗措施，易引起子宫破裂大出血，危及患者的生命。目前子宫瘢痕妊娠的病因尚未明确，可能与剖宫产子宫切口愈合不良有关，严格掌握剖宫产指征，尽可能采用自然分娩，减低剖宫产率，是预防子宫瘢痕妊娠的关键。
由于剖宫产术后瘢痕妊娠易漏诊及误诊，医务工作人员应提高警惕。对高度怀疑剖宫产后瘢痕妊娠的患者应尽早进行相应的影像学检查，采用适当的手术疗法，在保证患者的生命安全的前提下，尽量保存患者的生育能力。
参考文献略
声明：本文为原创文章，版权所有，谢绝转载。如有需要，请联系lunarnewsage.cnEND
现在回复等词语至生殖医学空间，可查看相关文章呦~
