导读
我们在临床上常见皮肤肿瘤，外观各异，而到底是那种类型的肿瘤却需要进行细胞学或病理学的判读。一些主人经常会把患医院让医生直接切除，如果医生仅仅为了手术而手术可能造成的后果可能是大家都有遇到过的各种医疗纠纷。作为临床医生，职责就是将动物的病情通过科学的手段真实了解清楚。和主人的沟通是临床医生的重要工作内容。我在上大学的时候记得老师曾经说过，作为兽医其实只有30%的时间是在诊治动物，70%的时间还是和人打交道的。成功说服主人接受各种检查、检测，确实是兽医综合沟通能力的体现。医生要了解疾病的机理，症状，治疗和转归，让主人真正了解检测的目的以及意义。相信随着医生知识储备的不断完善，和主人的沟通技巧不断提高，会有越来越多的主人愿意接受检查，给医生正确的诊断依据。今天我们就从临床上遇见的病例出和大家分享。希望可以給大家有所帮助。
一例犬膀胱移行细胞癌的病例报告
1、病例信息混种犬，14岁，雌性，体重7kg。年7月12日带至本院就诊。有完整的驱虫记录、免疫记录。主述该犬2周前在外院做过截肢手术，并且当时将口腔内舌头处的肿物切除，肿物直径约为1cm，性质未知。现截肢伤口未完全愈合，仍有渗出。今年年初开始出现血尿，用抗生素治疗后有所缓解，就诊时仍有血尿。饮食正常，大便正常，精神状态良好。
2、临床检查体温38.3°C，心率次/分钟，音清率齐，呼吸急促。
2.1血常规检查
2.2血清生化检查
2.3影像学检查
2.3.1X光学检查
Ｘ光检查：侧位片
2.3.2Ｂ超检查结果
B超检查膀胱
B超检查膀胱肿物
3.诊断根据以上检查结果，初步诊断为膀胱结石以及膀胱肿物。
4.治疗膀胱切开手术，进行尿道和膀胱冲洗，取出细沙状结石；完整检查膀胱内壁，取下部分组织送检做组织病理。
膀胱内壁
5.肿物检查与预后5.1肿物细胞学检查
使用纱布块吸干手术取下的组织样本表面的血液后，立即进行组织压片以及抹片，制作细胞学玻片。使用Diff-Quik染色液对玻片进行染色，并且在显微镜下进行观察。
5.2组织病理学检查
5.2.1组织病理学检查方法
将活检组织放置于10%的中性福尔马林中，送至德国纳博科临动物临床检验实验室LABOKLIN进行组织病理学检查。送检组织被包埋了7个部位以进行组织病理学检查。
5.2.2组织病理学检查结果
显微镜发现：该样本可观察到来自于移行上皮的高度恶性癌变。在局部的区域发生细胞管型的生长模式。肿瘤细胞为中等程度的分化，可见一些有丝分裂像。肿瘤生长为侵袭性并达到切面边缘。
组织病理学诊断：移行细胞癌。
5.2.3预后
移行细胞癌是在伴侣动物中最常发生的膀胱肿瘤。大部分病例为老年动物。肿瘤常呈单发性，但也有出现多个肿瘤的情况。常可见转移。其预后为谨慎至不良。
6.病例跟踪术后住院一个月，对未完全愈合截肢伤口进行清创引流护理，对手术皮肤创口进行消毒处理，并且进行输液，营养支持，抗生素治疗等。出院时精神良好，伤口完全愈合，无明显的血尿以及其他泌尿道症状。
鉴于膀胱高度恶性的移行细胞癌诊断结果以及预后，未对肿物采取进一步的治疗措施。后续病例跟踪：主诉该犬回家后，健康生活了4个月左右，未出现明显的泌尿道症状，并且生活质量良好。年底，泌尿道症状复发，该犬身体情况和精神状况都非常糟糕，保守治疗3天未有明显好转，为了减轻该犬的痛苦，主人最终选择了安乐。
7.犬膀胱肿瘤在犬的恶性肿瘤中，膀胱肿瘤占到了接近2%的比例。具有侵袭性的移行细胞癌（Transitionalcellcarcinoma，TCC）是犬膀胱肿瘤中最常见的种类，占90%左右。发生在膀胱的其他类型肿瘤较为少见，包括鳞状细胞癌，腺癌，未分化的癌，横纹肌瘤，纤维瘤和其他间质肿瘤。大部分的移行细胞癌都是中等到高等程度的乳头状侵袭性癌。
犬膀胱肿瘤的病因是多方面的，已经证实的因素包括长时间暴露于局部杀虫剂或者除草剂，肥胖，环磷酰胺的使用，雌性以及品种特异性。多种研究指出，母犬患膀胱肿瘤的风险比公犬更高。在医院治疗的只患有移行细胞癌的狗中，母犬与公犬的比例为1.7:1。相似的还有另一份报告中，只患有膀胱或者泌尿道肿瘤的犬中，母犬与公犬的比例为1.95:1。
移行细胞癌常见于膀胱三角区，特征性的表现包括膀胱乳头状病变和膀胱壁增厚，这可能导致部分或全部的尿路堵塞。医院对只患有TCC的犬进行检查发现，肿瘤侵袭到尿道和膀胱的占56%，在38只雄性犬中，侵袭到前列腺的占29%。在确诊为TCC时，淋巴结转移和远端转移在所有病例中分别占16%和14%。死亡时，50%的犬出现了不同程度的远端转移。诊断和临床分期移行细胞癌常见的临床症状包括血尿、排尿困难以及频尿，少见的症状由于骨骼转移或者骨骼肥大而转移出现跛行。症状可出现几周到几个月，抗生素的治疗可能会使症状消除。通过体格检查特别是直肠检查，能够发现尿道和膀胱三角区增厚，髂内淋巴结肿大，有时可感到膀胱肿块以及膀胱的增大。然而，体格检查正常也不能排除移行细胞癌。当怀疑是TCC，应该做全血细胞检查（CBC）、血生化检查、尿分析、尿培养、胸部和腹部X线片和膀胱影像（膀胱对比造影和膀胱镜超声技术）。为了避免膀胱镜超声技术造成TCC的传播的风险，可通过导尿管采集尿液或者采集自然排出的尿液。导尿的过程中一定要小心，避免导尿管穿透膀胱壁和尿道壁。需要使用组织病理学检查去确诊TCC。尽管TCC的犬中，有30%的病例会在尿液中出现肿瘤细胞，但是这些肿瘤细胞无法与炎性情况下的反应性上皮细胞进行区分。膀胱或尿道出现肿块时应该更加考虑TCC的可能性，但是其他原因也可以使膀胱和尿道出现肿块，例如膀胱炎或尿道炎导致肉芽肿、息肉样膀胱炎、良性肿瘤、和其他类型的恶性肿瘤。因此，采集不正常的组织做组织病理学的检查能够诊断TCC。可以使用膀胱切开术、膀胱镜检查、和导尿管插入等方法采集组织。经皮肤的活组织取样容易导致该类型肿瘤的转移，通常不建议使用。TCC很少转移到骨骼。如果患犬出现跛行，排除了骨骼和神经系统疾病的原因，首先要考虑骨骼的扫描。通常使用X线片和核骨素扫描去仔细评估是否有骨骼转移。细胞
8.影像学和细胞学辅助诊断TCCTCC不建议进行FNA。可能导致肿瘤沿针道的扩散转移–特别是移行细胞癌。
?导尿管抽吸活检：确诊膀胱/尿道肿瘤的首选方法。
?抽吸注射器活塞：若抽出尿液，旋转导尿管使侧孔靠近靶组织–一旦可获得负压，则抽吸释放3-4次。
?将导尿管固定在团块上并维持抽吸负压状态?将导尿管迅速退出4-6cm以取到更多的组织。
移行上皮细胞癌继发细菌感染
9.外科手术治疗使用外科手术对TCC进行完整地切除似乎不太可能，因为TCC经常侵袭到膀胱三角区和尿道。另外，大多数TCC的病例中，会出现膀胱内的多个肿瘤病灶。这似乎与人类移行细胞癌中的“场效应”理论符合，长期暴露在尿液中的致癌物之后，整个膀胱粘膜会出现恶性变化。在一个报道中，为了活检确诊或者治疗，使用外科手术对患有TCC的67只狗进行肿瘤切除，能够将肿瘤（包括边缘）完全移除的只有2例。其中1例，在8个月后复发，另外1例发生了转移。远离膀胱三角区和尿道的病例（膀胱顶）可以进行部分膀胱切除术。在一项报告中，对10只由于TCC造成尿道堵塞的犬进行了输尿管分流手术（比如说输尿管结肠吻合术），但是并发症很多，而且术后所有犬生活时间均不超过5个月。有人尝试使用尿道切除术移除尿道TCC，但是由于晚期的局部病症，手术并发症和局部疾病的复发导致未能成功。
10.放射线治疗对患有TCC和其他膀胱肿瘤的病例，在手术中对整个膀胱进行放射线治疗，有一定的效果。在一项报道中，在使用放疗之后，7只犬中只有1只能够活到1年。在另一项报道中，13只犬接受放射线治疗，1年和2年的存活率分别是69%和23%，但是治疗过程中产生的并发症（包括尿失禁、膀胱炎导致的尿频、尿痛等）降低了患病犬的生活质量。
11.化疗TCC的药物治疗包括化疗、环氧合酶（COX2）抑制剂（非选择性COX抑制剂和COX-2抑制剂），或者联合使用这两种类型的药物。使用药物治疗中，能够产生缓解作用并且缓解比例最高的是顺铂和吡罗昔康组合使用。
12.支持疗法TCC的犬具有二次细菌感染的风险，需要定期进行尿液分析和尿液培养，根据实际情况选择合适的抗生素进行治疗。另外，需要密切检测排尿情况。如果尿道出现堵塞，需要考虑安置导尿管，明确的抗肿瘤治疗，抗生素使用以减少二次感染，甚至是使用手进行肿瘤切除
TCC的完全外科手术切除不太可能，因为肿瘤在三角区的位置和出现尿道的侵袭。此外多数犬出现膀胱的多病灶TCC。这是一个符合“场效应”的说法，人的膀胱癌如果手术会暴露尿液里的致癌因素，致使光滑的内壁出现恶性的改变。在远离三角区和尿道的膀胱肿瘤病例（在膀胱顶），是最有可能进行膀胱部分切除的。
13.预后不幸的是，大多数患有TCC的犬最后都会死亡。然而，许多的犬在确诊后，在几个月甚至更长的时间里能有很好的生活质量。在几份报告中指出，TCC的平均生存时间为6个月，如果单独使用吡罗昔康进行治疗，接近20%的犬能够存活一年以上。
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