导读
尽管目前科学技术取得了进步，但尿路结石的发病率仍居高不下。欧洲泌尿外科学会（EAU）尿路结石指南专家组制定该指南以帮助泌尿外科医师评价尿路结石的循证诊疗手段，并将诊疗建议与临床实践相结合。该指南涵盖尿路结石的绝大多数方面。有关膀胱结石的处理作为另一部指南单独列出。需要指出的是，尽管临床指南基于专家们所能获得的最佳证据，但遵循指南建议并不一定会取得最佳结果。当对某一患者做出诊疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，同时还应考虑患者的价值观、喜好/个体情况。EAU尿路结石指南于年首次发布，版对版作了部分更新，在版更新时将对结石患者的随访做出优化。
接上期
3.4.8取石的一般建议和注意事项
3.4.8.1抗生素治疗
如计划行手术取石需先控制泌尿系感染。对于临床上有明显感染和梗阻的患者，（取石）术前应该予以引流。治疗前应完善尿培养或尿沉渣。
围手术期抗生素预防
推荐
强度等级
在任何治疗之前，先进行尿液培养或尿沉渣。
强
术前排除或治疗尿路感染。
强
为所有接受腔内泌尿外科治疗的患者围手术期预防性使用抗生素
强
对于输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术后感染的预防治疗没有明确的证据。对经皮肾镜取石术患者的大数据的回顾中发现：对于尿培养阴性的患者中，预防性使用抗生素可显著降低了术后发热和其他并发症的发生率，而且单次给药就足够。
3.4.8.2抗血栓治疗与结石治疗
易出血体质或接受抗凝治疗的患者，在决定手术处理前，应请内科医生会诊以采取适当的治疗措施。对于出血体质未得到纠正的患者中，以下操作是引起患者出血或肾周血肿(PNH)风险较高(手术)：
体外冲击波碎石术（抗凝/抗血小板治疗期间肾周血肿风险比4.2）；
经皮肾镜取石术；
经皮造瘘术；
腹腔镜手术；
开放手术。
在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石是安全和可行的。在未得到纠正的出血性疾病或持续抗凝治疗的情况下，与体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术相比，输尿管镜取石术可作为一种选择性治疗手段，因其较低的并发症而更安全。根据标准方案，尽管适当地停用抗血小板药物，有报道称经皮肾镜取石术后引流血尿时间延长。只有资料支持输尿管镜取石术在治疗输尿管近端结石具有优势。
表3.6：出血危险分层
低出血风险手术
膀胱镜检术
膀胱软镜检术
输尿管插管术
输尿管支架拔除术
输尿管镜检术
高出血风险手术
冲击波碎石术
经皮肾造瘘术
经皮肾取石术
表3.7：取石中抗血栓治疗的建议策略
（与心脏病专家/内科医生合作，权衡停止（抗凝）治疗与推迟择期手术的风险和好处）
手术出血风险
血栓栓塞的风险
低风险
中等风险
高风险
华法林
达比加群
利伐沙班
阿哌沙班
低风险手术
可继续（手术）
桥接疗法
桥接疗法
高风险手术
可适当在时间窗暂时停用抗凝药。
强烈推荐桥接疗法
桥接疗法
桥接疗法
阿司匹林
低风险手术
可继续（手术）
可继续（手术）
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续手术。
高风险手术
不可继续（手术）
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续（手术）（条件允许）。
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续（手术）。
噻吩吡啶类药物(P2Y12受体抑制剂)
低风险手术
术前停用五天。24-72小时内恢复负荷量。
继续（手术）
择期手术：延期（手术）；
不可推迟的手术：继续（手术）。
高风险手术
术前停用五天。24-72小时内恢复负荷量。
择期手术：延期（手术）；
不可延期手术：术前5天停止，24-72小时内恢复负荷量；
如果停用阿司匹林，采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制剂”桥接疗法。
择期手术：延期（手术）；
不可延期手术：术前5天停止，24-72小时内恢复负荷量；
采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制剂”桥接疗法。
3.4.8.2.1抗血栓治疗和结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
LE
对于血栓形成风险高的无症状肾盏结石患者应主动监测。
4
对于高危患者，应与内科医生沟通是否暂时停止抗血栓治疗或桥接疗法等问题
3
对于无法停止抗血栓治疗的患者中，采用输尿管软镜取石存在较少的并发症。
2a
推荐
强度等级
对于血栓血栓形成风险高，无症状肾盏结石的患者应主动监测。
弱
在与内科医生协商后，决定对高危患者进行临时停药或桥接抗血栓治疗。
强
如果手术无法延期而且无法停止抗血栓治疗，输尿管软镜取石术可作为首选治疗措施。
强
3.4.8.3肥胖
高BMI可增加麻醉风险，降低冲击波碎石和经皮肾镜取石术的成功率，并可影响治疗方案的选择。
3.4.8.4结石成分
由磷酸钙、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬，而且根据非增强计算机断层扫描（NCCT）上提示结石密度高且质地均匀。若结石较大且不适体外碎石，经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术和输尿管镜取石术可作为替代方法。
3.4.8.4.1结石成分指南
推荐
强度等级
应根据患者病史、既往结石成分分析或CT值，在行取石术前，应考虑结石成分。
强
尝试溶解透光性结石。
强
3.4.8.5手术禁忌症
体外冲击波碎石术的禁忌症
怀孕，因对胎儿的潜在影响；
出血性疾病，应在治疗前至少24小时和治疗后48小时内予以纠正；
难以控制的尿路感染；
严重的骨骼畸形和过度的肥胖，妨碍了结石的定位；
结石附近存在动脉瘤；
结石以下存在解剖上的梗阻。
输尿管镜取石术的手术禁忌症
除了一般的手术禁忌症，例如全身麻醉或未经治疗的尿路感染，患者可以在没有其他特定禁忌症的情况下行输尿管镜取石术。
经皮肾镜取石术的手术禁忌症
接受抗凝治疗的患者术前术后必须密切监测。在经皮肾镜取石术之前必须停止抗凝治疗。其他重要的禁忌症包括：
未经治疗的泌尿系感染；
既定的手术区域有肿瘤；
潜在的恶性肾肿瘤；
妊娠(第3.4.14.1节)。
3.4.9输尿管结石的具体治疗
3.4.9.1保守治疗/观察
关于结石大小与自行排出只有少量的研究。据估计，4mm以下的结石95%会在40天内排出。
对现有证据的分析，尚未明确能自行排出结石大小的确切范围（结石10mm可能被认为最佳界值）。因此，专家组建议考虑当小于6毫米的结石能主动排出，而且主动排出的结石随着结石大小的增加而减少，而且不同患者之间存在差异。
一个由三项随机对照试验组成的荟萃分析结果表明：对于男性，性生活有助于输尿管结石排出。
3.4.9.2药物排石疗法
药物排石疗法只适用于没有明确手术指征的知情患者，一旦出现相关并发症(感染、持续性疼痛、肾功能恶化），应停止药物治疗。如果明确输尿管远端存在尿酸结石，碱化尿液联合坦索罗辛可增加自发排石的概率。有关详细信息，请参阅第3.4.3和3.4.4节。
3.4.9.3积极取出输尿管结石的适应症
结石自行排出可能性低；
药物难以控制的持续疼痛；
梗阻持续存在；
肾功能不全(肾功能衰竭、双侧梗阻或孤立肾)。
3.4.9.4输尿管结石主动取石手术方式的选择
总体而言，输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的结石清除率大致接近。然而，对于较大的结石，输尿管镜取石术中可实现早期无石状态。虽然输尿管镜取石术对输尿管结石有效，但其存在更多并发症的可能性。在目前的腔内泌尿外科时代，输尿管镜取石术并发症发生率和死亡率已经明显降低。对于肥胖患者(BMI30kg/m2)，输尿管镜取石术是一种安全的选择。在结石清除率和并发症发生率与其他术式相当。然而在过度肥胖患者(BMI35kg/m2)中，并发症总的发生率翻了一番。
专家组通过系统评价分析比较输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术，在纳入的研究中，与体外冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术在4周内可获得较高的结石清除率，但这种差异在3个月后并不显著。输尿管镜取石术后二次手术的发生率较低，但对辅助治疗手段要求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。相比于输尿管镜较高的结石清除率，体外冲击波碎石术具有更低的死亡率。接受体外冲击波碎石术治疗的患者发生Clavien-Dindo并发症的有关报道更少。
出血性疾病
输尿管镜检查可用于有出血性疾病的患者，同时并发症有所增加(另见第3.4.8.2节)。
3.4.9.4.1输尿管结石积极取石术式选择的证据和指南摘要
证据汇总
LE
对于没有相关并发症(感染、持续性疼痛、肾功能恶化)的知情患者可采用观察。
1a
药物排石疗法对保守治疗的输尿管结石患者（尤其是5毫米输尿管远端结石患者）是有效的。
1a
在纳入的研究中，与体外冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术在4周内可获得较高的结石清除率，但这种差异在3个月后并不显著。
1a
输尿管镜取石术后二次手术的发生率较低，但对辅助治疗手段要求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。
1a
对于过度肥胖患者，相比于体外冲击波碎石术，输尿管镜取石术是更有优势的治疗方案。
2b
推荐
强度等级
对于新诊断为输尿管小结石的患者，如果没有积极取石的指征(第3.4.9.3节)，应对患者进行保守观察并定期评估。
强
α阻滞剂作为排石药物可作为(远端)5mm输尿管结石的治疗选择之一
强
告知患者输尿管镜检查(URS)更有机会通过一次手术达到无结石状态。
强
告知患者，与冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术的并发症发生率更高。
强
在（患者）过度肥胖情况下，输尿管镜取石术可作为输尿管(肾)结石的一线治疗。
强
*见分类数据[]。
图3.1：输尿管结石的治疗策略（如需主动取石）
SWL=冲击波碎石术；URS=输尿管镜（取石术）。
3.4.10肾结石的具体治疗
小的、无梗阻性的无症状结石的疾病自然史及其进展的风险还未确定。随访持续时间、间隔和治疗方式仍未达成共识，可选择化学溶解或积极取石治疗。
3.4.10.1保守治疗（观察）肾结石特别是肾盏结石的保守治疗取决于疾病的自然史(第3.4.10.3节)。指南推荐尚高质量文献支持。有一项前瞻性试验支持对无症状的下盏肾结石(10mm)每年随访。如果检查到结石生长应缩短随访时间间隔，同时推荐对5毫米的结石（进展）进行干预。
3.4.10.2肾结石的药物治疗药物溶石是只是尿酸结石的一种选择。结石的成分将指导结石治疗的方案。请参见第3.4.4节和3.4.8.4节。
3.4.10.3。肾结石积极取石的适应症
结石持续增大；
患者为结石形成的高危人群；
结石性梗阻；
泌尿系感染；
有症状结石（例如：疼痛或血尿）
结石15mm；
结石15mm(如果不适合保守治疗)；
患者意愿；
合并症；
患者的社会状况(例如职业或旅行)；
治疗选择
每年约10%-25%的有症状或无症状肾结石患者需要手术干预，五年累积事件概率为48.5%。一项超过2年的前瞻性随机对照试验临床随访报告称，对于15mm无症状肾盏结石，体外碎石组与等待观察组两组间在结石清除率、症状、再治疗率、生活质量(QoL)、肾功能或住院次数没有明显差异。部分研究建议对这些结石采取预防措施，以防止发生肾绞痛、血尿、感染或结石增大。两项对体外冲击波碎石术后近五年的随访研究表明：高达25%的残余小结石需要再次治疗。肾盏结石是否应该治疗的问题仍然存在争议，但如果存在结石持续增大、新发梗阻、（结石）相关性泌尿系感染以及急性和/或慢性疼痛等情况，都是治疗的适应症。
3.4.10.4肾结石积极取石术式选择
有关一般建议和预防措施，请参见第3.4.8节。
3.4.10.4.1肾盂或上/中盏结石
冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管软镜取石是目前治疗肾结石的有效方法。虽然经皮肾镜取石的疗效受结石大小影响较小，冲击波碎石或输尿管镜取石术后的结石清除率与结石大小成反比。冲击波碎石术对20mm结石有很好的结石清除率，下盏结石除外。腔内泌尿外科作为是一种替代方法，因其二次手术少，达到无结石状态的时间更短。20mm结石应主要采用经皮肾镜取石术，因为冲击波碎石通常需要多次治疗，且会增加输尿管梗阻(肾绞痛或石街)相关风险，必要时需要辅助手术(图3.2)。对20mm结石的简单的病例中，不推荐将输尿管软镜作为的一线治疗，因为其结石清除率低往往需要分期手术。因此，在没有明确的手术禁忌症的条件下，经皮肾取石术可作为一线选择。
3.4.10.4.2肾下盏结石
冲击波碎石术后，肾下盏结石的清除率似乎比其他部位（结石）。与其他部位相比，虽然SWL不影响其碎石效果，但其结石碎片通常残存在肾盏内，导致复发性结石形成。据报道，冲击波碎石术治疗肾下盏结石的结石清除率为25%-95%。目前一些研究支持优先使用内镜手术治疗肾下盏结石，即使对于1cm结石。
以下因素可能会影响SWL治疗结石：
IP（盏颈）角陡峭；
肾盏过长；
皮肤到结石距离很长；
盏颈狭窄；
体外碎石失败的结石(一水草酸钙、磷酸钙或胱氨酸)。
进一步的解剖学参数还不能确定。如（身体）倒置、振动或水化等支持治疗可促进结石排出。(见3.4.5体外冲击波碎石术(SWL))。
对于小结石，如果体外冲击波碎石术不适用，经皮肾镜取石术和输尿管软镜取石术可能是合理的选择（包括较小的结石）。研究表明输尿管软镜与体外冲击波碎石术疗效相当。最近的临床经验表明，相比于体外冲击波碎石术，输尿管软镜的结石清除率更高，但侵入性更大。根据术者的经验，输尿管软镜取石术可治疗高达3厘米以上的结石，但往往需要分期手术。
对于复杂性结石病例，开放手术和腹腔镜手术是一种替代的选择。
3.4.10.5肾结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
LE
对于稳定了6个月的无症状肾盏结石，是否需要治疗及年度随访是否足够等问题仍然存在争议。
4
无症状肾盏结石的是否需要治疗尚存在争议，但结石持续增大、新发梗阻、结石（相关性）感染以及急/慢性疼痛这些都是积极治疗的适应症。
3
2cm肾结石首选经皮肾镜取石术。
1a
推荐
强度等级
未治疗的肾结石患者定期随访(首次应在半年后，然后每年随访，评估结石状态[包括超声、KUB或CT])。
强
当结石持续增大、新发梗阻、结石（相关性）感染以及急/慢性疼痛时，应积极治疗肾结石。
弱
在决定取石方法之前，根据病史、既往结石成分分析或CT值预估结石成分。在非增强CT上密度Hu(且均匀性高)的结石较难被冲击波碎石碎石。
强
将经皮肾镜取石术作为2cm结石的一线治疗。
强
当经皮肾镜取石术不适用于较大结石(2厘米)时，可考虑采用输尿管软镜或体外冲击波替代治疗。然而，这种情况下，分期手术和放置输尿管支架可能性增高。
强
由于体外冲击波的疗效有限，即使结石1厘米，对下盏结石实施经皮肾镜取石术或输尿管软镜取石术(需权衡体外冲击波碎石术的优缺点)。
强
图3.2：肾结石的治疗策略(如果/当需要积极治疗时）PNL=经皮肾镜碎石取石术；
RIRS=输尿管软镜碎石取石术；
SWL=体外冲击波碎石
URS=输尿管镜（取石术）
蒋勇军，主治医师，硕士。擅长泌尿系结石、前列腺增生综合治疗。咨询。
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