技能过关-每日一练
06/12
今天复习的是病史采集+病例分析
没接触过，不会做病史采集题？
答题模板了解一下
每天做题前看一遍，抄一遍
医路通网校总结了一套病史采集万能模板，如果你还不知道病史采集题怎么做，那么就先把这个万能模板背下来！（背完10分到手）
万能模板
简要病史：xxx（题目）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）
（2）xx症状的特点
（3）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
（4）伴随症状[与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]
2.诊疗经过
（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院做过的检查项目）
（2）治疗用药（具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效）
（二）其他相关病史（3分）
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等
（2）相关病史、有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
*注：这里某系统疾病病史的意思指的是，若患者的症状是咳嗽、咳痰2天，这是呼吸系统疾病的症状，所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。
二、问诊技巧（2分）（不要写在答题纸上，考官根据以上你回答的内容酌情给这2分）
1.条理性强，能抓住重点
2.能围绕病情询问
万能公式背完了，现在做题练习一下，请严格按照题目要求作答！
真题演练-病史采集
简要病史：女婴，生后7天。皮肤黄染4天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
总分：15分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无感染、喂养不当。
（2）皮肤黄染：部位、颜色、进展情况。
（3）伴随症状：有无发热、纳差、呕吐、腹胀、面色苍白、有无尿黄、大便颜色变浅。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胆红素。
（2）治疗情况：用过哪些药物，疗效如何。
3.一般情况：发病以来精神反应、睡眠、及体重变化情况。
（二）其他相关病史（3分）
1.出生史（第几胎、第几产，分娩方式，出生体重，有无窒息）、喂养方式、父母血型。——注意这里没有过敏史。
2.与该病有关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血及肝病患者。
点击此处查看答案解析真题演练-病例分析
男，36岁。突发右腰部绞痛伴血尿2小时。
患者2小时前剧烈活动后突然出现右腰部绞痛，疼痛呈持续性，阵发性加重，向右侧会阴区放射，患者坐立不安，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物2次。排尿时可见尿呈粉红色，量约ml/次，既往体健。吸烟10年，10支/日。
查体：T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚，辗转不安，睑结膜无苍白，双肺呼吸音清。心率90次/分，律齐。腹部平坦，末见胃肠型、蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛、肌紧张，肠鸣音6次/分，右肾区叩击痛（+）。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC11.2×/L，N0.82，Plt×/L。
泌尿系B超：右侧肾盂和近段输尿管扩张，距离肾门4cm处可见一强回声光团，大小约7mm，后伴声影，远段输尿管显示不清。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.右侧输尿管结石（答“右肾绞痛”得2分）
2.右肾积水
（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）
1.右侧输尿管结石
（1）剧烈活动后，右腰部绞痛伴肉眼血尿
（2）疼痛向会阴区放射，伴恶心、呕吐
（3）右侧肾区叩击痛（+）
（4）泌尿系B超：右侧肾盂和近段输尿管扩张，距离肾门4cm处可见一强回声光团，大小约7mm，后伴声影。远段输尿管显示不清。
2.右肾积水：泌尿系B超：右侧肾盂和近段输尿管扩张。
三、鉴别诊断
1.膀胱结石
2.急性泌尿系感染
3.急性阑尾炎
4.急性胆囊炎或胰腺炎（答对其中一个即可得1分）
四、进一步检查
1.尿常规
2.泌尿系X线平片
3.尿路造影或CT（答对其中一个即可得1分）
4.腹部B超
五、治疗原则
1.解痉，止痛治疗，应用抗生素
2.解除尿路梗阻（介入或碎石）
3.大量饮水
4.必要时手术（常规或微创）
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