良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,病程进展的终末多须手术治疗。经尿道前列腺电切术(TURP)因创伤小、恢复快等优点被认定为治疗BPH的金标准,但因术中出血较多及经尿道电切综合症(TURS)等并发症的发生常危及患者生命,因而人们一直在寻求创伤较小、更为安全有效的替代方法。经过20余年的努力,等离子双极电切系统(PKRP)问世并用于临床,效果良好。年4月至年10月,我们采用PKRP行前列腺切除例,报告如下。
资料与方法临床资料
本组有手术适应证的BPH患者例,年龄51～93岁,平均70.8岁;前列腺重量21～g,平均(49.6±38.2)g;病史1～25年,平均(7±3.0)年。术前带尿管者例;合并膀胱结石55例,其中13例行PKRP加耻骨上小切口膀胱切开取石术,42例行PKRP加经尿道膀胱弹道碎石术。术前最大尿流率(Qmax)0～11mL/s,平均(5.1±3.9)mL/s;国际前列腺症状评分(IPSS)平均24.6;生活质量评分(QOL)平均5.3。
方法
常规硬膜外麻醉,经尿道等离子双极电切系统,30°镜,27F外鞘,°旋转,经尿道等离子双极电切镜。冲洗液为生理盐水,连续冲洗,不行耻骨上穿刺造瘘,监视器下直视入镜。
PKRP方法:等离子双极电切环形状与传统电切环相同,采用与传统TURP完全相同的手术切除方式。术后处理:常规点滴冲洗,1～4d拔尿管;检测血电解质、血常规。常规随访。
统计学处理
采用SAS(8.10版本)软件行t检验,P0.05为差异有显著性意义。
结果PKRP手术时间(49±37)min(13～min),80%的患者在30～60min内完成手术;切除前列腺组织平均重(32±29)g(21～g),术中出血量50mL者例,50～mL者例,无1例需输血,无TUR综合征发生。术后2h血钠、血钾无明显变化。术后持续冲洗0.5～2.0d,平均1.5d。术后1～4d(平均2d)拔除尿管,例排尿通畅,42例拔除尿管时不能排尿,其中1例术中发现较多前列腺结石,术后腺窝感染,伴间断高热1月,经抗炎,尿道碘伏冲洗等处理后恢复正常排尿;1例术后尿管气囊不能排尽,拔管时导致前列腺尖端黏膜损伤,经再次修整前列腺尖端后,恢复正常排尿;余各例经重置尿管3～5d后排尿通畅。术后2周内有镜下血尿者%,1个月内40%,3个月内10%。无1例发生真性尿失禁。3例术后3个月出现尿道外口狭窄,行尿道外口切开术。术后随访1～12个月。术后1、3、6、12个月，最大尿流率(Qmax)由术前的(5.1±3.9)分别上升至(19.4±4.1)、(22.8±4.6)、(21.6±5.8)(22.1±6.3)mL/s;国际前列腺症状评分(IPSS)由术前的24.6分别下降至6.8、5.6、5.2、5.2;生活质量评分(QOL)由术前的5.3分别下降至1.8、1.9、1.3、1.3。3项指标手术前后比较差异均有显著性意义(P均0.05)
讨论年Rothenberger报道了膀胱肿瘤双极电凝治疗的实验研究,发现本方法组织焦痂不粘电极Kramolowsky等以生理盐水为冲洗介质,报道了双极电切的膀胱凝血实验研究,提示止血效果可靠,并可避免负极板所造成的皮肤灼伤。经过研究人员多年的努力,双极电切系统于年正式在英国获准生产,0年试用于临床。Botto于年报道PKRP治疗42例BPH,随访1～3个月,效果良好且安全可靠,当年该系统进入中国。
PKRP的工作原理
PKRP操作方式与传统TURP手术相同。本结果显示其切除速度与TURP相似。与TURP不同的是:PKRP电切环的工作电极与自身附带的回路电极均位于电切环内构成双极电极,高射频电能通过生理盐水直接构成精简的局部控制回路,在两电极之间形成一个由高频颗粒构成的等离子球体。特点是靶组织表面温度仅40～70℃,切割精确,热穿透较浅。其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用生理盐水作为导电液体。因此有时称之为“等离子”技术。组织进入这一等离子球体内即可打断其组织内的有机分子键,产生汽化切割效应,双极电刀不需与组织直接接触。
PKRP的特点
PKRP切割创面凝固层的厚度适中。传统单极TURP为0.1～0.3mm,切除的同时止血效果差,冲洗液吸收较多;电汽化为2～3mm、激光为3～4mm,止血效果好,但过厚凝固层的坏死脱落增加了术后感染的危险性,延长了术后尿路刺激症状的恢复时间。双极电切创面凝固层厚度为0.5～1mm,术中我们体会到在切割的同时止血效果好,手术视野清晰,有利于提高切除速度,降低手术的风险。2年Eatonc报道40例BPH患者行PKRP,85%于手术当日回家,拔除尿管时间为48h。本组例结果显示,PKRP术后主观指标IPSS和QOL,以及客观指标Qmax均有显著改善,其改善程度与文献报告的单极TURP相似。术中及围手术期并发症较文献报告的单极TURP减少。TURS发生少。TURP时TURS发生率约为2%;PKRP用生理盐水为冲洗液,不会导致低钠血症,减少了对机体电解质平衡的干扰,可能延长病人可耐受手术的时间,减少TURS的发生,尤其对前列腺体积较大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者的切除提供了一个安全的手段。本组例无1例发生TURS。但如吸收过多,仍有可能导致血容量增加,从而加重心脏负荷。因此经尿道双极电切是否可以完全避免TURS的发生尚有待进一步观察。PKRP对前列腺包膜切除效率相对较低,对增生组织切除效率很高,这一特点也提高了手术的安全性,这主要与前列腺包膜组织和增生的前列腺组织的电阻抗的不同有关。但我们体会到包膜的切割效率低是相对的,仍有切穿的危险性;而体积小的纤维增生型前列腺腺体同样切割效率低,常需增加切割的电能设置,对小块组织的切割,双极电切环不如传统TURP的电切环快利,此时通过增加电切环与组织的接触面可明显增加切割效率。PKRP容易学习和掌握,而传统TURP较难掌握,学习时间长,即使有经验的TURP手术医师,因为出血和TURS的危险性随手术时间延长而增加。过大的前列腺,如估计60min内不能完成手术,则不适宜选择TURP。但双极电切,因其出血和TURS危险性低,患者可以耐受更长的手术时间,手术的选择可以不受前列腺体积的限制。而对初学者而言,因双极电切止血好视野清、无TURS顾虑、包膜不易切穿等特点,易于学习和掌握。基于上述特点,加之经尿道双极电切的操作方式与传统TURP完全一致,极有可能取代传统单极电切而成为TUR手术的主要工具。
文献引自：王怀鹏,王行环,陈浩阳,刘久敏,罗耀雄,冯自卫.经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生例报告[J].现代泌尿外科杂志,5,10(1):22-24.
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