病例汇报及文字整理：
医院胃肠中心李明教授
MDT讨论嘉宾：
新疆医院王海江教授；
浙江大医院袁瑛教授；
医院陈功教授、高远红教授、王风华教授；
医院章真教授、徐烨教授、蔡国响教授、万觉峰教授
MDT总结嘉宾：
医院张艳桥教授
现病史患者男性，51岁。主诉“大便次数增多一月余”。患者自-10开始无明显诱因出现大便次数增多，6-8次/日，为不成形稀便，伴有里急后重，大便偶带鲜血，血与大便相混合，量不多。-11上述症状加重，伴有发热，体温最高达39度，尿中伴有大便流出，且体重下降15Kg，直肠指诊：距肛门4厘米前壁可触及隆起型肿物，约占整个肠周，无触痛，表面不平，活动差，肠腔明显狭窄，上极不能触及，指套少量血染。纤维结肠镜检查发现距肛门4厘米粘膜隆起肿块，表面糜烂，管腔狭窄。活检病理诊断为直肠中分化腺癌。盆腔CT提示直肠癌侵犯膀胱。膀胱镜检查提示：膀胱颈6点及三角区肿物，6*6cm，表面溃疡糜烂，考虑直肠癌侵犯所致。血常规，生化，肿瘤标志物正常。尿白细胞++。胸片，腹部超声未见明确远处转移征象。盆腔MRI检查：直肠上端肠壁广泛增厚，右侧壁肿块突破外膜，侵犯膀胱，膀胱内可见肠内容物（图1），直肠系膜内，双侧髂血管旁可见多发肿大淋巴结（图2）。临床诊断：局部进展期直肠癌，T4bN2M0,IIIC期，直肠膀胱瘘，不全直肠梗阻，下消化道出血，并盆腔局部感染。
陈功教授（医院）点评：直肠癌术前评估，目前国内的《结直肠癌诊疗规范版》仍推荐采用胸片、超声、CT、核磁等进行全面评估，这主要是考虑到部分地区医疗条件所限。但在条件允许的情况下，推荐应进行术前肠镜、病理检查、胸部CT、腹部CT、盆腔CT、盆腔核磁以及CEA检查，从而全面了解患者病情，而PET-CT并不是常规的评估手段。
诊疗经过临床多学科讨论MDT（MultidisciplinaryTeam，MDT），考虑患者目前无法根治性切除肿瘤，但患者存在不全肠梗阻，并已发生直肠膀胱瘘，且伴有局部出血和感染，宜先行横结肠造瘘，粪便转流，待病情稳定后再进行术前新辅助治疗。-12-6行横结肠造口术。
袁瑛教授（浙江大医院）点评：诊疗不规范是影响我国当前结直肠癌预后的重要因素。规范化治疗、个体化治疗和MDT三个元素是目前大肠癌治疗中最重要的三个环节。规范化治疗首先是第一位的，但是并不能解决所有的问题，比如像这样比较少见的情况，复杂的病例。因此，我们必须在指南规范的基础上做规范化治疗的合理调整。所以，从某种意义和层面上来说，规范化治疗和个体化治疗存在一定的矛盾。那么，该如何将其很好的消融呢？这就需要多学科之间的团队协作。MDT模式可以为患者制定一个很有效的治疗方案。这也是多学科治疗的一个优势，同时也会让病人获益很多。
横结肠造口术后,临床症状消失,便血停止，且体温恢复正常，尿液色清。一周后开始接受新辅助放化疗:10MV-XIMRTGTV50.6Gy/CTV41.8Gy/22f，化疗增敏，奥沙利铂80mgQW（50mg/m2）+卡培他滨片（希罗达）1.5gBid（mg/m2）*4周。
万觉锋教授（医院）点评：低位晚期直肠癌，即距肛门12cm以下，分期T3-4或淋巴结阳性的标准治疗方案为术前新辅助放化疗，之后手术。术前放化疗的目的为缩小肿瘤、降低复发率、提高保肛率。常规放化疗需要5-6周，放疗结束后需要休息8周再手术，手术时间向后推迟约3个月。但并不是术前放化疗延误了手术治疗，而是为手术创造更好的条件。
直肠癌术前放化疗后肿瘤完全消失的几率约为15-20%，该部分患者预后较好，生存期明显延长。最新研究提示，直肠癌术前放化疗后肿瘤完全缓解的患者，可不做手术，严密定期复查，生存期与接受手术患者一致。但这种“观察等待”的模式不能滥用，必须全面检查确定肿瘤消失，且密切随访。
高远红教授（医院）：目前术前放化疗联合全系膜切除术是II、III期直肠癌的标准治疗方式，一般采用术前长程放疗联合同步的5-FU或卡培他滨化疗。很多学者致力于将该术前模式进行优化，比如联合铂类药物，甚至靶向药物的放疗，比如将部分化疗甚至全部化疗移至术前进行，期望进一步提高肿瘤的控制，同时进一步降低远处转移。但目前上述研究都在探索之中。
章真教授（医院）点评：年ESMO指南推荐首次对直肠癌应根据复发风险进行治疗方式分层，分层的指标主要依据治疗前MRI评估，包括肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目（N分期）、距肛距离、直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)和肠壁外脉管(extramuralvascularinvasion，EMVI)侵犯情况等，然后根据复发风险分为极低危组、低危组、中危组和高危组，分层后的治疗模式传统的单一模式有所区别，更为细化。
同时新的新辅助治疗方案也层出不穷，我院尝试术前采用伊立替康联合放疗，并进行临床试验研究，目前也取得了良好的效果。针对该例患者，局部侵袭性明显，考虑全身转移的风险很大，故可以考虑联合奥沙利铂进行放化疗，以期增加全身的控制。
放疗后评估：-3-14我院MRI：直肠上段肠壁增厚较前减轻，累及长度较前缩小，病变下缘位于肛提肌与直肠交界处以上约4厘米，病变侵犯肠壁肌层，右侧壁突破外膜形成肿块较前明显缩小，膀胱顶后壁仍见不规则增厚，直肠右侧系膜筋膜局部肿块亦较前明显缩小。直肠系膜内，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前明显缩小（图3，图4）。-3-15我院PET-CT：直乙交界部癌，侵犯膀胱三角，伴有直肠周围系膜，腹膜后，双侧髂血管旁淋巴结转移。全身除上述病变外,未见肿瘤远处转移。
再次MDT讨论：考虑目前患者直肠癌，直肠膀胱瘘经过术前放化疗明显好转，患者主诉尿色清，考虑瘘口已闭合，但肿瘤已侵犯膀胱，且伴有盆腔多发淋巴结转移，因此考虑行全盆腔脏器切除术（Totalpelvicexenteration，TPE）+输尿管皮肤造瘘术较为适合。-3-31行根治性全盆腔脏器切除术+输尿管皮肤造瘘术（图5）。
手术标本见图6,7,8。
徐烨教授（医院）：直肠癌经术前放化疗后较前好转，其后的手术范围是目前仍有争议的话题，考虑到该患者无法判断膀胱壁目前残留肿瘤细胞情况，仍推荐做大范围切除，从而彻底进行根治。
王海江教授（新疆医院）：术前新辅助治疗的目的就是希望通过新辅助治疗，改变治疗模式，手术方式，从而更多的保留生理功能，因此该患者建议术中进行认真探查，细致分离，在根治的前提下，期望能够保留部分甚至全部膀胱，获得较好的生活质量。
病理结果：手术标本未见癌组织，未见脉管癌栓，淋巴结未见癌转移（0/22）。符合新辅助放化疗后病理完全缓解（Pathological南昌治疗白癜风医院什么是白癜风
